胸のつまりと血液中の“異常細胞”―思春期の前縦隔腫瘤は骨髄から診断する

所見の整理

・13歳女子。1か月前から胸のつまり感、その後湿性咳嗽が持続し、嚥下困難も加わった。呼吸数26/分と頻呼吸である。気管と食道が外から圧迫されていることを示唆する症状である。 ・両側頸部と鼠径部に母指頭大のリンパ節腫大があり、全身性（多部位）のリンパ節腫脹である。 ・末梢血に異常細胞5％が出現し、血小板は13万と軽度低下している。 ・LD（乳酸脱水素酵素）772 IU/Lと高値、尿酸8.1 mg/dLと高値。いずれも細胞増殖・崩壊が盛んな腫瘍量の多い悪性腫瘍を反映する。CRPは0.1 mg/dLで炎症は乏しい。 ・胸部エックス線写真では縦隔陰影が左右に大きく拡大している。腫瘤陰影に重なって下行大動脈の輪郭が追え（シルエットサイン陰性）、前縦隔を中心とする巨大腫瘤と考えられる。

診断へのプロセス

1. 小児・思春期の前縦隔腫瘤の鑑別には、悪性リンパ腫（特にT細胞性リンパ芽球性リンパ腫）、急性リンパ性白血病（ALL、特にT細胞性）、胚細胞腫瘍（奇形腫など）、胸腺腫、ホジキンリンパ腫などが挙がる。一般に前縦隔腫瘍は「4つのT」（thymoma、teratoma、thyroid、terrible lymphoma）と覚えられる。 2. 本例は、全身性のリンパ節腫脹、末梢血中の異常細胞、LD・尿酸の高値を伴っており、固形腫瘍よりも造血器腫瘍が強く疑われる。特に思春期の巨大前縦隔腫瘤と末梢血異常細胞の組み合わせは、T細胞性のリンパ芽球性リンパ腫／急性リンパ性白血病（T-LBL/T-ALL）の典型像である。両者は同じ腫瘍の異なる病態と考えられており、骨髄中の芽球が25％以上であればALL、未満であればリンパ芽球性リンパ腫として扱うのが一般的である。 3. 悪性腫瘍の診断の原則は腫瘍細胞そのものを採取し、形態・免疫表現型（フローサイトメトリーによる細胞表面抗原の解析）・染色体／遺伝子を調べることである。

設問の考え方

末梢血に異常細胞が出ている以上、骨髄にも腫瘍細胞が浸潤している可能性が高い。骨髄穿刺は侵襲が比較的小さく、局所麻酔で施行でき、確定診断と病期（骨髄浸潤の有無）の両方の情報が得られる。巨大な前縦隔腫瘤がある患者では、鎮静・全身麻酔や仰臥位で気道が閉塞する危険があるため、縦隔腫瘤の生検よりも、まず骨髄穿刺や末梢血・腫大した頸部リンパ節など安全に採取できる部位から診断を得ることが重要である。

縦隔腫瘍の好発部位

・前縦隔：胸腺腫、胚細胞腫瘍（奇形腫、セミノーマ、非セミノーマ）、胸骨下甲状腺腫、悪性リンパ腫（リンパ芽球性リンパ腫、ホジキンリンパ腫、縦隔大細胞型B細胞リンパ腫） ・中縦隔：気管支原性嚢胞、心膜嚢胞、リンパ節病変（リンパ腫、サルコイドーシス、転移） ・後縦隔：神経原性腫瘍（成人では神経鞘腫・神経線維腫、小児では神経芽腫・神経節腫）

T細胞性リンパ芽球性リンパ腫／急性リンパ性白血病

・思春期〜若年成人（男性にやや多い）に好発し、急速に増大する前縦隔腫瘤（胸腺由来）で発症することが多い。 ・腫瘤による気管・気管支の圧迫（咳嗽、呼吸困難、起座呼吸）、上大静脈症候群（顔面・頸部の浮腫、頸静脈怒張）、食道圧迫（嚥下困難）、胸水・心嚢液貯留などをきたす。 ・腫瘍量が多く増殖が速いため、LD・尿酸が高値となりやすく、治療開始時に腫瘍崩壊症候群（高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症、急性腎障害）を起こしやすい。十分な輸液と、尿酸降下薬（アロプリノール、フェブキソスタット、ラスブリカーゼなど）による予防が必要である。 ・診断：骨髄穿刺、末梢血・胸水の細胞診、表在リンパ節生検などで腫瘍細胞を採取し、形態・細胞表面抗原・染色体を調べる。骨髄芽球が25％以上ならALL、未満ならリンパ芽球性リンパ腫とする慣例がある。 ・治療：ALLに準じた多剤併用化学療法を行う。

前縦隔巨大腫瘤の管理上の注意

鎮静や全身麻酔、仰臥位により、胸郭内の気道・大血管の圧迫が悪化し、呼吸・循環が急激に破綻することがある。そのため、できるだけ局所麻酔で施行可能な低侵襲の検査（骨髄穿刺、胸水穿刺、表在リンパ節生検）で診断を得る。緊急性が高い場合は、診断検体を確保したうえで速やかにステロイドなどによる治療を開始することもある。

悪性腫瘍診断の原則

確定診断の基本は、腫瘍細胞を採取して病理学的・細胞学的に調べることである。腫瘍マーカーや画像検査は補助的であり、それのみで確定診断できる腫瘍はごく限られる。