感覚障害の「地図」を読む―宙吊り型と手袋・靴下型が示す病変の場所

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  脊髄癆 ―― 全感覚鈍麻

   脊髄癆は神経梅毒（梅毒の第4期）の一病型で、脊髄後根と後索が主に障害される。このため深部感覚（位置覚・振動覚）と識別性の触覚が障害され、閉眼で立位がふらつくRomberg徴候陽性、感覚性運動失調（踵を打ちつけるような歩行）、腱反射消失などがみられる。ほかに電撃痛、Argyll Robertson瞳孔（対光反射は消失するが輻輳反射は保たれる縮瞳）、Charcot関節が特徴である。温痛覚を伝える脊髄視床路は主病変ではなく、全感覚が一様に鈍麻するわけではないため、組合せとして誤りである。

2. ○b.  脊髄空洞症 ―― 宙吊り型感覚障害

   脊髄空洞症は脊髄の中心部に空洞（液体のたまった腔）ができる疾患で、Chiari奇形I型に合併することが多い。空洞は下部頸髄〜上部胸髄に生じやすく、中心管の前で交叉する温痛覚線維がまず両側性に障害される。一方、後索は保たれるため触覚や深部感覚は比較的保たれる（解離性感覚障害）。障害は空洞のある髄節に一致するため、両上肢から胸の上部にかけてのみ温痛覚が低下し、その上下は正常という、上半身に宙吊りにしたような分布（宙吊り型感覚障害）となる。空洞が前角に及ぶと手の小さな筋の萎縮もみられる。

3. ×c.  前脊髄動脈症候群 ―― 深部感覚障害

   前脊髄動脈の閉塞では脊髄の前方約2/3が梗塞に陥り、両側の錐体路・前角・脊髄視床路が障害される。その結果、障害レベル以下の両側性の運動麻痺（急性期は弛緩性、のち痙性の対麻痺・四肢麻痺）、両側性の温痛覚障害、膀胱直腸障害を生じる。一方、後索は後脊髄動脈に栄養されるため保たれ、深部感覚（位置覚・振動覚）は正常である。この「深部感覚が保たれる」点が本症候群の特徴であり、組合せとして誤りである。原因としては大動脈解離や大動脈手術が重要である。

4. ×d.  筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉 ―― 触覚障害

   ALSは上位運動ニューロン（大脳皮質運動野から錐体路）と下位運動ニューロン（脳幹運動核・脊髄前角）が選択的に変性する疾患で、筋萎縮・筋力低下・線維束性収縮と、腱反射亢進などの錐体路徴候が混在する。感覚系は原則として侵されず、感覚障害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡がみられにくいことは「陰性徴候」として知られる。したがって触覚障害は特徴的な症候ではなく、誤りである。

5. ○e.  糖尿病性ニューロパチー ―― 手袋・靴下型感覚障害

   糖尿病性ニューロパチーで最も多い病型は、左右対称性の遠位優位の多発ニューロパチー（感覚運動性）である。神経線維は長いものほど障害を受けやすいため、最も長い下肢の末端（足趾・足底）から症状が始まり、しびれ、痛み、感覚鈍麻、振動覚低下、アキレス腱反射の低下・消失がみられる。進行すると手指にも及び、手袋や靴下を着けた範囲に一致する分布となる（手袋・靴下型感覚障害）。自律神経障害（起立性低血圧、胃腸運動障害、勃起障害など）を伴うことも多い。