大量吐血でショック―「まず安定化、そして内視鏡」が鉄則、バリウムはなぜ禁忌か

所見の整理

・40歳男性、仕事中に大量吐血して救急搬送 → 上部消化管出血（トライツ靱帯より口側の食道・胃・十二指腸からの出血）。 ・脈拍120/分、血圧76/50 mmHg、顔面蒼白 → 循環血液量減少性（出血性）ショック。ショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）は120/76≒1.6で、推定出血量はおよそ1.5 L以上（循環血液量の30％以上）に達している可能性がある。 ・意識清明 → 現時点で気道・意識は保たれている。 ・腹部は平坦・軟、上腹部に圧痛あり、筋性防御なし → 消化性潰瘍などを疑わせるが、穿孔による腹膜炎の所見はない。 ・Hb 8.4 g/dL、Ht 26％ → 貧血を認める。急性出血の直後は血液が濃縮されたまま失われるため、Hbは実際の出血量より遅れて低下する。すでにこの値であることは出血が多量であることを示す。 ・白血球12,000/μLの軽度上昇は、出血やストレスに対する反応としてもみられる。

原因疾患の見当

成人の大量吐血の原因としては、胃・十二指腸潰瘍が最も多く、そのほか食道・胃静脈瘤破裂、マロリー・ワイス症候群（嘔吐に伴う食道胃接合部の裂創）、急性胃粘膜病変、胃癌などがある。仕事中の発症からストレス潰瘍なども想定されるが、原因の確定は内視鏡で行う。

設問の考え方

出血性ショックを伴う上部消化管出血では、まず全身状態の安定化（気道確保・酸素投与、太い静脈路の確保と急速輸液、輸血の準備、尿量を含むモニタリング）を行い、そのうえで可及的速やかに上部消化管内視鏡検査で出血源を特定し、内視鏡的止血を試みる。一方、バリウムを用いる上部消化管造影は、止血ができず、残存バリウムが後の内視鏡や手術、血管造影（IVR）の妨げとなり、ショック患者に体位変換や移動を強いる危険もあるため、急性出血時には行わない。したがって、適切でない対応は上部消化管造影である。

上部消化管出血の初期対応の流れ

①ABC（気道・呼吸・循環）の評価と安定化：酸素投与、必要時は気管挿管（意識障害や大量吐血で誤嚥リスクが高い場合）。 ②太い末梢静脈路を2本以上確保し、細胞外液の急速輸液。血液型・交差適合試験を提出し輸血を準備する。 ③モニタリング：心電図、血圧、SpO2、膀胱カテーテルによる尿量測定。 ④病歴聴取：消化性潰瘍の既往、NSAIDs・抗血栓薬の内服、飲酒歴・肝疾患（静脈瘤）、嘔吐の先行（マロリー・ワイス症候群）など。 ⑤循環動態を安定させつつ、緊急上部消化管内視鏡で出血源の同定と止血を行う。 ⑥内視鏡で止血困難な場合は、血管造影による塞栓術（IVR）や外科手術を検討する。

ショック指数（shock index）

脈拍数÷収縮期血圧で求める。1.0で約1 L、1.5で約1.5 L、2.0で約2 Lの出血が目安とされる。本例は約1.6であり、大量出血が示唆される。

上部消化管出血の主な原因と治療

・胃・十二指腸潰瘍：最多。内視鏡的止血後はプロトンポンプ阻害薬（PPI）を投与し、ヘリコバクター・ピロリ陽性なら止血後に除菌を行う。 ・食道・胃静脈瘤破裂：肝硬変を背景とする。内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）や硬化療法（EIS）、バルーンタンポナーデ（S-Bチューブ）など。 ・マロリー・ワイス症候群：飲酒後の激しい嘔吐に続く吐血が典型。多くは自然止血する。 ・急性胃粘膜病変（AGML）：ストレス、NSAIDs、アルコールなどが誘因。

吐血と下血の性状

胃内に停滞した血液は胃酸で塩酸ヘマチンに変化し、コーヒー残渣様となる。鮮紅色の大量吐血は、出血量が多いか出血の勢いが強いことを示す。上部消化管出血は、便としてはタール便（黒色便）となることが多い。