根元が詰まれば二本とも危ない―左主幹部狭窄で「どこにバイパスをつなぐか」を考える

症例の整理

58歳の男性。階段昇段時の労作性胸痛が2か月前から続き、2週前から平地歩行でも起こるようになった増悪型の不安定狭心症である。喫煙、高コレステロール血症（総コレステロール270 mg/dL）、肥満、脂質異常症の家族歴という冠危険因子を持つ。冠動脈造影では、左冠動脈主幹部（LMT）に高度狭窄がある。一方、左前下行枝（LAD）、対角枝、左回旋枝（LCX）の末梢と右冠動脈（RCA）には有意病変がない。心不全の徴候はない。

治療方針

左冠動脈主幹部の有意狭窄は、左室心筋の大部分への血流を一か所で制限する病変である。予後改善のために血行再建が必要で、冠動脈バイパス術（CABG：coronary artery bypass grafting）が標準的な治療である。

バイパスをどこにつなぐか

CABGでは、狭窄部より末梢の、血流が不足している領域の冠動脈にグラフト（移植血管）の末梢側をつなぎ、狭窄を迂回して血液を届ける。考え方の基本は次の2点である。 1．有意狭窄の「下流」にある主要な枝のうち、虚血に陥っている領域をすべてカバーする（完全血行再建）。 2．狭窄のない独立した系統（ここではRCA）には原則としてつながない。 主幹部の下流にはLADとLCXという二大分枝がある。主幹部の狭窄はこの両方の血流を制限するので、両者にバイパスが必要である。LADだけにバイパスを置くと、LCXが支配する左室側壁・後壁の虚血が残る。RCAは主幹部とは別に大動脈から直接出ており、有意狭窄もないため、バイパスは不要である。したがって、LADとLCXへの2枝バイパス術が適切である。 グラフトは、長期開存率が最も高い左内胸動脈（LITA）をLADへつなぐのが原則である。LCX領域（多くは鈍角枝）へは、右内胸動脈、橈骨動脈、大伏在静脈などを用いる。

冠動脈バイパス術（CABG）の適応

一般に次のような場合にCABGが優先される。 ・左冠動脈主幹部の有意狭窄（50%以上） ・3枝病変、特に左室機能低下例、糖尿病合併例、病変が複雑な例（SYNTAXスコア高値） ・LAD近位部を含む2枝病変 ・経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が技術的に難しい病変 主幹部病変に対しても、薬剤溶出性ステントの進歩により、病変が比較的単純な例ではPCIも選択肢となっている。治療法は心臓血管外科医と循環器内科医が協議（ハートチーム）して決める。ただし、主幹部病変の標準治療がCABGであるという原則は変わらない。

グラフトの種類と特徴

・内胸動脈（ITA）：動脈硬化を起こしにくく、長期開存率が最も高い（LADへのLITAは10年で約90%以上開存）。LITA-LAD吻合はCABGの基本である。 ・橈骨動脈：動脈グラフトで比較的長く採取できる。攣縮を起こしやすく、高度狭窄の血管につなぐ必要がある。 ・右胃大網動脈：主に右冠動脈の末梢領域に用いる。 ・大伏在静脈（SVG）：採取しやすく長さも十分だが、内膜肥厚や動脈硬化が進みやすい。長期開存率は動脈グラフトより劣る（10年で約50〜60%）。

術式

人工心肺を使い心停止下で行う方法（on-pump CABG）と、心拍動下で人工心肺を使わずに行う方法（OPCAB：off-pump CABG）がある。日本ではOPCABの割合が高い。

競合血流（competitive flow）

狭窄が軽い、または狭窄のない冠動脈にグラフトをつなぐと、自己冠動脈からの血流とグラフトの血流がぶつかり合う。グラフトの血流量が減って閉塞しやすくなるので、有意狭窄のない血管にはバイパスをつながない。