乳癌術後5年目の傾眠と背部痛―カルシウムはアルブミンとセットで測れ

所見の整理

・59歳女性、主訴は傾眠（軽い意識障害）と背部痛 ・5年前に左乳癌の摘出術（担癌・癌既往患者） ・血圧150/88 mmHgとやや高値。貧血・黄疸・表在リンパ節腫脹なし ・BUN（尿素窒素）30.0 mg/dL、クレアチニン1.6 mg/dLと上昇し、腎機能が低下している。BUN/クレアチニン比は約19で、10を超えており脱水（腎前性の要素）が示唆される ・Na、K、Clは基準範囲内（低ナトリウム血症はない） ・腹部超音波で腎に形態的な異常なし（水腎症などの腎後性要因や腎自体の病変は考えにくい）

病態の推定

乳癌は前立腺癌・肺癌などと並んで骨転移を来しやすい癌であり、術後5年を経ても再発・転移は起こりうる。担癌患者の背部痛ではまず脊椎への骨転移を考える。 骨転移があると、腫瘍細胞が破骨細胞を活性化して骨を溶かし、カルシウムが血中へ放出されて高カルシウム血症を来す。また、腫瘍が副甲状腺ホルモン関連蛋白（PTHrP）を産生して高カルシウム血症を起こすこともある。高カルシウム血症は次のように本例の所見をまとめて説明できる。 ・中枢神経症状：倦怠感、傾眠、意識障害 ・腎への影響：集合管で抗利尿ホルモン（ADH）が効きにくくなり（腎性尿崩症）、多尿から脱水となる。さらに腎血管の収縮で糸球体濾過量（GFR）が低下し、BUN・クレアチニンが上昇する ・血圧上昇：血管平滑筋の収縮による 担癌患者の意識障害の原因としては、高カルシウム血症のほか、低ナトリウム血症、脳転移、低血糖なども挙がるが、本例ではNaは正常であり、骨転移を示唆する背部痛と脱水を伴う腎機能低下がそろっていることから、まず高カルシウム血症を確認すべきである。

設問への考え方

最も優先すべき検査は血清カルシウムである。さらに、血清カルシウムの約40%はアルブミンと結合しており、測定値（総カルシウム）は血清アルブミン濃度の影響を受ける。担癌患者では低アルブミン血症が多く、見かけ上カルシウムが低めに測定されて高カルシウム血症を見逃すおそれがあるため、アルブミンも同時に測定し補正カルシウム値で評価する必要がある。

悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症

担癌患者の高カルシウム血症の機序は主に次の2つである。 1. 腫瘍随伴体液性高カルシウム血症（HHM：humoral hypercalcemia of malignancy）：腫瘍が産生するPTHrPが副甲状腺ホルモン（PTH）と同様に作用し、骨吸収の亢進と腎でのカルシウム再吸収亢進を起こす。成人T細胞白血病・リンパ腫、肺扁平上皮癌、頭頸部癌、腎癌、乳癌などでみられ、悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症の大部分を占める。 2. 局所骨溶解性高カルシウム血症（LOH：local osteolytic hypercalcemia）：骨に浸潤・転移した腫瘍細胞が、破骨細胞を活性化する物質を放出して骨を溶かす。多発性骨髄腫や乳癌の広範な骨転移でみられる。 検査では、PTHが低値（抑制される）であること、PTHrPの上昇、骨シンチグラフィでの骨転移の検出などが診断の手がかりとなる。

高カルシウム血症の症状

・中枢神経：倦怠感、集中力低下、傾眠、意識障害、昏睡 ・消化器：食欲不振、悪心・嘔吐、便秘、膵炎、消化性潰瘍 ・腎：多尿・口渇（腎性尿崩症）、脱水、腎機能障害、尿路結石 ・循環器：心電図でのQT短縮、不整脈、高血圧 脱水になると腎からのカルシウム排泄がさらに減り、高カルシウム血症が悪化するという悪循環に陥る。

治療

・生理食塩液の十分な輸液で脱水を補正し、カルシウムの尿中排泄を促す（ループ利尿薬は輸液で脱水を是正した後に、体液過剰を防ぐ目的で慎重に用いる） ・骨吸収抑制：ビスホスホネート製剤（ゾレドロン酸など）、抗RANKL抗体（デノスマブ） ・カルシトニン：効果の発現は速いが、数日で効果が減弱する（エスケープ現象） ・原疾患の治療

乳癌の骨転移

乳癌は術後長期間を経て再発することがあり、骨は乳癌の転移臓器として最も頻度が高い部位の一つである。脊椎、骨盤、肋骨、大腿骨近位などに多く、主に溶骨性だが造骨性や混合型もある。病的骨折や脊髄圧迫（麻痺）にも注意が必要である。

担癌患者の意識障害で考えるもの

高カルシウム血症、低ナトリウム血症（SIADHなど）、低血糖、脳転移・癌性髄膜炎、感染症（敗血症）、薬剤（オピオイドなど）。意識障害患者では血糖測定と頭部画像検査も欠かせない。