「内視鏡で治せる」の境界線―静脈瘤と総胆管結石、そして届かない胆嚢

正解はa, dです

選択肢考察

1. ○a.  食道静脈瘤

   食道静脈瘤は、肝硬変などによる門脈圧亢進症で側副血行路として食道の粘膜下静脈が拡張したもので、破裂すると大量出血をきたす。治療・予防の中心は内視鏡治療であり、静脈瘤をゴムのOリングで縛って血流を遮断・壊死脱落させる内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation：EVL）と、静脈瘤内または周囲に硬化剤を注入して血栓化・線維化させる内視鏡的硬化療法（endoscopic injection sclerotherapy：EIS）が広く行われる。出血時の緊急止血にも、出血リスクの高い静脈瘤に対する予防的治療にも用いられる。

2. ×b.  胃悪性リンパ腫

   胃悪性リンパ腫は主にMALTリンパ腫（粘膜関連リンパ組織リンパ腫）とびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）である。MALTリンパ腫の多くはHelicobacter pylori感染が関与しており、第一選択は除菌療法で、無効例には放射線療法などを行う。DLBCLではリツキシマブを含む化学療法（R-CHOP療法など）が中心で、必要に応じて放射線療法を加える。粘膜下や胃壁全層、リンパ節に広がる疾患であり、内視鏡による局所切除で治すものではない。外科手術も現在は穿孔や制御困難な出血などの合併症時に限られる。

3. ×c.  進行大腸癌

   進行癌とは癌の浸潤が固有筋層以深に及ぶものであり、リンパ節転移の可能性が高いため、リンパ節郭清を伴う外科的切除（遠隔転移がある場合は化学療法などとの組み合わせ）が標準治療である。内視鏡的切除（ポリペクトミー、内視鏡的粘膜切除術：EMR、内視鏡的粘膜下層剥離術：ESD）の対象は、粘膜内癌または粘膜下層への軽度浸潤（1000μm未満）にとどまる早期大腸癌である。なお、進行大腸癌による腸閉塞に対して内視鏡的に大腸ステントを留置することはあるが、これは閉塞の解除を目的とした一時的・姑息的処置であり、癌の治療とはいえない。

4. ○d.  総胆管結石

   総胆管結石は胆管炎や閉塞性黄疸、膵炎の原因となるため、原則として無症状でも除去の対象となる。第一選択は内視鏡的治療であり、側視鏡を十二指腸まで進めて乳頭から胆管に到達し（ERCP）、乳頭括約筋を切開する内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy：EST）やバルーンで乳頭を拡張する内視鏡的乳頭バルーン拡張術（EPBD）を行ったうえで、バスケットカテーテルやバルーンカテーテルで結石を摘出する。大きな結石は機械的砕石具などで砕いてから除去する。急性胆管炎を伴う場合は、内視鏡的胆道ドレナージを先行させることもある。

5. ×e.  胆嚢結石

   胆嚢結石は胆嚢内にある結石であり、消化管内視鏡から直接到達して除去することは通常できない。症状（胆石発作など）を伴う例や胆嚢炎を起こした例では、腹腔鏡下胆嚢摘出術が標準治療である。手術を望まない、あるいは困難な症例の一部では、ウルソデオキシコール酸による経口胆石溶解療法（胆嚢機能が保たれた小さなコレステロール結石が対象）や体外衝撃波結石破砕療法（ESWL）が選択されることがある。無症状の胆嚢結石は原則として経過観察である。腹腔鏡手術は内視鏡の一種を用いるが、消化管内視鏡による治療ではない。