脳死とされうる状態を家族に伝えるとき―言ってよいこと、言ってはいけないこと

症例の整理

48歳男性が突然の意識障害で搬入され、昏睡、両側瞳孔散大、対光反射消失を示していた。頭部CTでくも膜下出血と診断され、人工呼吸器管理を続けたが、3日後に臨床的脳死状態と判断された。重症くも膜下出血により脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に失われた状態であり、治療による回復は望めない。

設問の考え方

問われているのは、脳死とされうる状態になった患者の家族に対して、医師がどのような説明・問いかけをすべきかである。この場面で医師に求められるのは次の点である。 ・説明を聞くべき家族がそろっているかを確認し、情報を共有できる場を整えること ・これまでの治療経過を誠実に伝えること ・回復の見込みがないという医学的事実を、配慮をもって正確に伝えること ・患者本人の意思（臓器提供の意思表示など）を家族とともに確認し、臓器提供という選択肢があることを知らせること 一方、安楽死とは、耐えがたい苦痛から解放する目的で、医師が薬物投与などにより意図的に患者の死期を早める行為（積極的安楽死）を指すのが一般的である。わが国には安楽死を認める法律はなく、医師がこれを行えば殺人罪などに問われうる。すでに意識がなく苦痛を感じることのない脳死状態の患者について安楽死を話題にすることは、医学的にも法的にも意味をもたないうえ、家族に「医師が死を早めることを考えている」と受け取られかねず、信頼関係を大きく損なう。したがって医師の発言のうち、安楽死の希望を尋ねる④が適切でない。

脳死と植物状態の違い

・脳死: 脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止した状態。自発呼吸はなく、人工呼吸器なしでは生存できない。回復することはない。 ・植物状態: 大脳の機能は失われているが脳幹機能は保たれ、自発呼吸があることが多い。まれに意識が回復することがある。

法的脳死判定の主な項目

深昏睡、瞳孔の固定と散大（左右とも4mm以上）、脳幹反射（対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射、咳反射）の消失、平坦脳波、自発呼吸の消失（無呼吸テスト）を確認し、6時間以上（6歳未満は24時間以上）の間隔をおいて2回目の判定を行う。法的脳死判定は臓器提供を前提とする場合に行われる。本問でいう「臨床的脳死」は、無呼吸テストなどを行う前に医師が脳死とされうる状態と判断した段階を指し、現在は「脳死とされうる状態」と表現される。

臓器移植法の改正（2009年成立、2010年全面施行）

改正前は、本人の書面による臓器提供の意思表示と家族の承諾がともに必要で、提供は15歳以上に限られていた。改正後は、本人の意思が不明な場合でも家族の書面による承諾で臓器提供が可能となり、15歳未満の小児からの脳死下臓器提供も可能になった。ただし本人が拒否の意思を示していた場合は提供できない。また親族への優先提供の意思表示も認められた。

安楽死と関連概念

・積極的安楽死: 薬物投与などにより意図的に死期を早めること。わが国では法的に認められていない。1995年の東海大学安楽死事件の横浜地裁判決は、耐えがたい肉体的苦痛、死期の切迫、苦痛除去の手段が尽きていること、本人の明示の意思表示という要件を示したが、これに基づいて安楽死が制度化されたわけではない。 ・治療の差し控え・中止: 回復の見込みがない場合に、本人の意思（または推定意思）に基づき、医療・ケアチームで慎重に検討して延命治療を開始しない・中止すること。厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿って話し合いを重ねる。