心臓の「迂回路」に選ばれる血管、選ばれない血管―冠動脈バイパス術のグラフト選び

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  内胸動脈

   内胸動脈（ITA：internal thoracic artery、内乳動脈ともいう）は鎖骨下動脈から分かれて胸骨の裏側を下行する動脈で、CABGで最も重要なグラフトである。中枢側を鎖骨下動脈につないだまま末梢側を冠動脈へ吻合できる（有茎グラフト）ため、大動脈への吻合が不要である。動脈硬化を起こしにくく、10年後の開存率は90%を超えるとされ、左内胸動脈を左前下行枝に吻合する方法はCABGの標準となっている。小児の川崎病による冠動脈病変にも、成長に伴って伸びる利点から用いられる。用いるグラフトであり、本問の正解ではない。

2. ×b.  橈骨動脈

   橈骨動脈（RA：radial artery）は前腕の動脈で、手は尺骨動脈からも血流を受けるため採取が可能である。採取前にはAllenテストなどで尺骨動脈からの血流が十分かを確認する。径が比較的太く長さも得やすい動脈グラフトであり、大動脈から冠動脈へつなぐ遊離グラフトとして使う。筋層が厚く攣縮（スパズム）を起こしやすいため、術中・術後にカルシウム拮抗薬などの血管拡張薬を用いる。内胸動脈ほどではないが広く用いられるグラフトであり、正解ではない。

3. ×c.  大伏在静脈

   大伏在静脈（SVG：saphenous vein graft）は下肢の表在静脈で、長く太いものを容易に採取でき、下肢の深部静脈が血流を代償するため採取後の影響も少ない。多数の枝をつなぐ場合や緊急手術で素早くグラフトを準備したい場合に有用で、CABGの初期から現在まで広く使われている。ただし本来は静脈であり、動脈圧にさらされると内膜肥厚や動脈硬化性変化が進み、10年後には半数前後が閉塞するなど、長期開存性は動脈グラフトより劣る。用いるグラフトであり、正解ではない。

4. ○d.  気管支動脈

   気管支動脈は胸部下行大動脈（または肋間動脈）から分かれて気管支や肺組織を栄養する動脈である。通常は径が1〜2 mm程度と細く、冠動脈へ吻合して十分な血流を送るには小さすぎる。また肺門部の深い位置にあり、グラフトとして採取することも現実的ではない。このためCABGには用いない。なお気管支動脈は、気管支拡張症などの慢性炎症性肺疾患や、肺血流が減少するチアノーゼ性先天性心疾患（Fallot四徴症など）では側副血行路として拡張することがあり、喀血の出血源として気管支動脈塞栓術の対象になる。

5. ×e.  右胃大網動脈

   右胃大網動脈（GEA：gastroepiploic artery）は胃十二指腸動脈から分かれ、胃の大弯に沿って走る動脈である。胃は他の動脈からも豊富に血流を受けるため採取が可能で、根元をつないだまま横隔膜を通して心臓の下面へ導き、主に右冠動脈系や回旋枝の遠位部へ吻合する有茎動脈グラフトとして用いる。1980年代後半に日本の須磨久善らが臨床応用を報告したグラフトとして知られる。開腹操作が加わる点が短所だが、動脈グラフトとして良好な開存性が期待できる。用いるグラフトであり、正解ではない。