膿苔をぬぐう一本の綿棒―咽頭培養の器具を見分ける

所見の整理

・32歳女性。3日前から37℃台の発熱があり、前日から咽頭痛が出現して嚥下時痛（飲み込むときの痛み）を伴うようになった。 ・咳・痰はなく、呼吸音も正常であり、下気道（気管支・肺）の感染を示す所見はない。 ・左扁桃に黄色の膿苔（うみの付着）がある。 ・白血球11,000/μLと軽度増加し、CRP 4.2mg/dLと炎症反応が上昇している。

診断

咽頭痛・嚥下時痛に扁桃の膿苔、白血球増多とCRP上昇が加わっており、急性化膿性扁桃炎（細菌性咽頭・扁桃炎）と考えられる。咳がないこと、扁桃に滲出物があることは、A群β溶血性レンサ球菌（GAS：group A Streptococcus、化膿レンサ球菌）による咽頭炎を疑う所見である（Centor基準の項目に含まれる）。ただし、伝染性単核球症（EBウイルス感染）やアデノウイルス感染でも扁桃に白苔を認めることがあるため、起因微生物の確認は重要である。

設問の考え方

本問は、起因菌を同定し薬剤感受性を調べるための「咽頭培養」に使う器具を選ぶ問題である。咽頭培養では、滅菌綿棒で扁桃や咽頭後壁の病変部（膿苔）をこすって検体を採り、菌が死滅しないよう輸送培地入りの容器に入れて検査室に提出する。写真の中から、咽頭ぬぐい用の綿棒と輸送用容器の組み合わせを見分ければよい。血液培養ボトル、尿検体容器、肛門鏡、鼻咽頭用の細い綿棒などとの違いを、実際の臨床実習で見た器具と結び付けて判断することが求められている。

急性咽頭・扁桃炎の起因微生物

・大部分はウイルス性（アデノウイルス、ライノウイルス、EBウイルスなど）である。 ・細菌性で最も重要なのはA群β溶血性レンサ球菌（GAS）である。放置するとリウマチ熱や急性糸球体腎炎（溶連菌感染後糸球体腎炎）、扁桃周囲膿瘍などを起こしうるため、適切な診断と抗菌薬治療が必要である。第一選択はペニシリン系（アモキシシリンなど）で、通常10日間投与する。

Centor基準（修正版はMcIsaac基準）

GAS咽頭炎の可能性を見積もる臨床スコアで、①38℃を超える発熱、②咳がない、③圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹、④扁桃の腫大または滲出物、の各1点。McIsaac基準では年齢で補正する（3〜14歳は+1点、45歳以上は−1点）。点数が高いほどGASの可能性が高く、迅速抗原検査や培養の適応判断に用いる。

検査法

・迅速抗原検査：咽頭ぬぐい液で十数分程度でGAS抗原を検出でき、外来で広く用いられる。 ・咽頭培養：起因菌の同定と薬剤感受性の確認ができ、診断の基準となる検査である。結果判明までに数日を要する。

伝染性単核球症との鑑別

EBウイルスによる伝染性単核球症でも扁桃に白苔を伴う。後頸部リンパ節腫脹、肝脾腫、異型リンパ球増加、肝酵素上昇があれば疑う。アンピシリンやアモキシシリンの投与で皮疹を生じやすいため注意が必要である。

各種培養検体の採取器具

・血液培養：好気・嫌気ボトル2本で1セット、2セット以上。 ・尿培養：滅菌採尿カップ・スピッツ（中間尿）。 ・咽頭培養：滅菌綿棒＋輸送培地。 ・鼻咽頭ぬぐい：細く柔らかい軸の綿棒（ウイルス抗原検査など）。