昔の輸血と突然の吐血―食道静脈瘤破裂は「縛って」止める
第101回医師国家試験 H問題 第46問
国試問題にチャレンジ
62歳の男性。夕食後，突然吐血し搬入された。35歳時の交通外傷時に輸血を受けた。5年前に健康診断で肝障害を指摘された。意識は清明。顔面蒼白。脈拍100/分，整。血圧90/60mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。静脈路確保後に行った緊急上部消化管内視鏡検査の食道写真を別に示す。 処置として最も適切なのはどれか。
- a.ヒスタミンH2受容体拮抗薬投与
- b.トロンビン液噴霧
- c.アドレナリン局注
- d.内視鏡的結紮術
- e.肝動脈塞栓術
対話形式の解説
ドクター
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1989年以前の輸血歴と肝障害の既往がある患者の突然の吐血では、C型肝炎から肝硬変、門脈圧亢進症を経た食道静脈瘤破裂を第一に考えます。まず静脈路確保と輸液・輸血で循環を安定させ、緊急内視鏡で出血源を確認したうえで、内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）で止血するのが第一選択であり、硬化療法（EIS）も用いられます。アドレナリン局注、トロンビン散布、H2受容体拮抗薬は主に消化性潰瘍出血への対応で、肝動脈塞栓術は肝細胞癌の治療であるため、静脈瘤出血には適しません。内視鏡で止血困難な場合はバルーンタンポナーデやTIPSを考え、過剰な輸血を避けることや予防的抗菌薬投与も重要です。出血源ごとに止血法を対応させて整理することは、消化管出血の救急対応の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・62歳男性、夕食後に突然吐血した：上部消化管出血である。 ・35歳時（約27年前）に交通外傷で輸血を受けている：C型肝炎ウイルス（HCV）に対する献血血液のスクリーニングが日本で導入されたのは1989年であり、それ以前の輸血では輸血後肝炎、とくにC型肝炎の感染リスクが高かった。 ・5年前に健康診断で肝障害を指摘されている：輸血を契機としたC型慢性肝炎が長い経過で肝硬変へ進行した可能性が高い。 ・顔面蒼白、脈拍100/分、血圧90/60mmHg、眼瞼結膜の貧血：出血によるショック前段階〜軽度のショックの状態である（ショック指数100÷90≒1.1）。
内視鏡所見と診断
緊急上部消化管内視鏡の食道写真では、食道内腔に数珠状に連なる青白い静脈瘤が隆起し、その一部から出血がみられる。以上から、C型肝炎を背景とする肝硬変→門脈圧亢進症→食道静脈瘤の破裂による吐血と診断できる。 門脈圧が上昇すると、門脈血は肝臓を迂回して体循環へ戻る側副血行路（左胃静脈→食道壁の静脈→奇静脈など）を流れるようになり、食道下部の粘膜下静脈が拡張・蛇行して静脈瘤を形成する。静脈瘤の壁は薄く、内圧が上がると破裂して大量出血を起こす。
処置の考え方
初期対応として静脈路を確保して輸液・輸血を行い、循環動態を安定させる。そのうえで、緊急内視鏡で出血源を確認し、その場で内視鏡的に止血する。食道静脈瘤破裂に対する内視鏡的止血の第一選択は、内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL: endoscopic variceal ligation）である。胃・十二指腸潰瘍の出血に用いる止血法（薬剤局注、止血薬散布、酸分泌抑制薬）や、肝細胞癌の治療法とを区別して考えることが重要である。
選択肢考察
- ×a. ヒスタミンH2受容体拮抗薬投与
H2受容体拮抗薬は胃の壁細胞のヒスタミンH2受容体を遮断して胃酸分泌を抑える薬で、胃・十二指腸潰瘍や急性胃粘膜病変の治療、潰瘍出血後の再出血予防に用いられる（現在はより強力なプロトンポンプ阻害薬が主流である）。食道静脈瘤の出血は門脈圧亢進による静脈の破綻であり、酸分泌を抑えても活動性の出血は止まらない。結紮術後に生じる潰瘍の治療・予防に酸分泌抑制薬を併用することはあるが、現在の出血に対する処置としては不適切である。
- ×b. トロンビン液噴霧
トロンビンはフィブリノゲンをフィブリンに変えて血液を凝固させる局所止血薬で、内視鏡下に散布して、胃潰瘍の表面からのにじみ出るような（ oozing ）出血などに補助的に用いられる。圧の高い静脈瘤から勢いよく出血している場合は、散布したトロンビンがすぐに血流で洗い流されるため止血効果は期待できない。静脈瘤破裂に対する根本的な止血法にはならない。
- ×c. アドレナリン局注
高張ナトリウムエピネフリン液（HSE: hypertonic saline-epinephrine）などのアドレナリン局注は、出血性胃・十二指腸潰瘍の露出血管周囲に注入し、血管収縮と組織の膨化による圧迫で止血する方法である。食道静脈瘤は壁の薄い拡張した静脈であり、周囲に局注しても内圧の高い静脈瘤の出血は止まらない。静脈瘤に対する局注療法としては、アドレナリンではなく硬化剤を静脈瘤内や周囲に注入する内視鏡的硬化療法（EIS）が行われる。
- ○d. 内視鏡的結紮術
内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）は、内視鏡の先端に装着したデバイスで静脈瘤（出血点）を吸引し、小さなゴムバンド（Oリング）をかけて根元から縛る方法である。血流を機械的に遮断するため、出血点を正確に結紮できれば即座に止血が得られる。手技が比較的簡便で短時間に行え、肝機能への負担や全身性の副作用が少ないため、食道静脈瘤破裂に対する緊急止血の第一選択とされる。結紮された静脈瘤は約1週間で壊死・脱落し、浅い潰瘍を経て瘢痕化する。ただし、EVLは再発が比較的多いため、止血後は内視鏡的硬化療法（EIS）の追加や繰り返しの結紮により、残存静脈瘤の消失を目指す。
- ×e. 肝動脈塞栓術
肝動脈塞栓術は、肝動脈から主に栄養を受ける肝細胞癌に対して、あるいは肝細胞癌破裂による腹腔内出血の止血に用いられる治療である。食道静脈瘤は門脈系（左胃静脈など）の側副血行路であり、肝動脈を塞栓しても静脈瘤の出血は止まらない。むしろ肝硬変患者では肝動脈の塞栓により肝機能がさらに悪化するおそれがある。本例では肝細胞癌の存在も示されておらず適応はない。
食道・胃静脈瘤破裂の初期対応
1. 気道・呼吸・循環の評価と確保：大量吐血では誤嚥や窒息の危険があり、必要に応じて気管挿管を行う。 2. 太い静脈路を確保して輸液・輸血を行う。ただし、過剰な輸血は門脈圧を上げて再出血を招くため、Hb 7〜8g/dL程度を目標に抑えた輸血が推奨されている。 3. 薬物療法：門脈圧を下げる薬（バソプレシン、海外ではテルリプレシンやソマトスタチン・オクトレオチド）を併用することがある。肝硬変患者の消化管出血では細菌感染を合併しやすく、予防的抗菌薬の投与が推奨される。 4. 緊急内視鏡（できるだけ早期、一般に12時間以内）で出血源を確認し、内視鏡的止血を行う。
止血法
・内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）：食道静脈瘤出血の第一選択。簡便で合併症が少ない。 ・内視鏡的硬化療法（EIS）：エタノールアミンオレイトなどの硬化剤を静脈瘤内に注入し、供血路まで血栓化させる。再発は少ないが、手技がやや煩雑で、肝機能障害や腎障害、門脈血栓などの合併症に注意が必要であり、肝予備能が著しく低下した例では慎重に適応を判断する。 ・バルーンタンポナーデ法（Sengstaken-Blakemore〈ゼングスターケン・ブレークモア〉チューブ）：食道と胃にバルーンを膨らませて静脈瘤を圧迫止血する。内視鏡的止血が困難な場合の一時的な止血手段で、長時間の留置は粘膜壊死を招く。 ・経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）：肝内に門脈と肝静脈をつなぐ短絡路をつくって門脈圧を下げる。内視鏡治療で制御困難な出血などに行われる。 ・胃静脈瘤（孤立性胃穹窿部静脈瘤）の出血には、組織接着剤（シアノアクリレート）の内視鏡的注入が行われ、待機的にはBRTO（バルーン閉塞下経静脈的静脈瘤閉塞術）も用いられる。
消化管出血の鑑別と止血法の対応
・胃・十二指腸潰瘍：クリップ法、アドレナリン（HSE）局注・純エタノール局注、熱凝固法、トロンビン散布（補助）、プロトンポンプ阻害薬。 ・食道静脈瘤：EVL、EIS。 ・マロリー・ワイス症候群：多くは自然止血、必要時クリップ法。
背景：輸血後肝炎
日本では、1972年にHBs抗原、1989年にHCV抗体による献血血液のスクリーニングが始まり、その後の核酸増幅検査（NAT）の導入で輸血後肝炎はきわめてまれとなった。それ以前に輸血歴がある人はC型肝炎のリスク群であり、長い経過で肝硬変・肝細胞癌に進行しうる。
POINT
・輸血歴（とくに1989年以前）＋肝障害の既往＋突然の吐血では、C型肝炎→肝硬変→門脈圧亢進症→食道静脈瘤破裂を考える。 ・まず静脈路確保・輸液・輸血で循環を安定させ、緊急内視鏡で出血源を確認する。 ・食道静脈瘤破裂の内視鏡的止血の第一選択は内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）であり、硬化療法（EIS）も用いられる。 ・アドレナリン局注、トロンビン散布、H2受容体拮抗薬は主に消化性潰瘍出血への対応であり、静脈瘤出血には無効である。 ・肝動脈塞栓術は肝細胞癌（およびその破裂）の治療である。