詰まった腸に下剤は禁物―癒着性イレウスの保存的治療4本柱

所見の整理

・65歳女性。前日からの頻回の嘔吐、腹痛、腹部膨満感があり、3日前から排ガス・排便が完全に止まっている。 ・37歳時に虫垂炎の手術（開腹手術）を受けている。 ・バイタルサインは脈拍88/分、血圧120/68mmHgと保たれ、ショックの徴候はない。体温37.8℃の微熱と白血球13,000/μLの軽度増加がある。 ・腹壁は著明に膨隆し、打診で鼓音（腸管内にガスが充満しているときの太鼓のような音）を呈する。 ・腹部エックス線立位像では、拡張した小腸ガス像と多数の鏡面像（ニボー：腸管内の液体とガスの境界が水平線として写るもの）が認められる。

診断へのプロセス

嘔吐・腹痛・腹部膨満・排ガス排便停止はイレウス（腸閉塞）の4主徴である。立位単純写真で小腸の拡張ガス像とニボーがみられることから、小腸レベルの閉塞が考えられる。開腹手術の既往があることから、最も考えやすい原因は術後の癒着による機械的（閉塞性）イレウスである。腹部手術後の癒着は、年数がたっても（本例では約30年後）イレウスの原因となりうる。 次に重要なのは、腸管の血行障害を伴う絞扼性イレウスかどうかの見極めである。絞扼性であれば緊急手術が必要となる。本例では、持続する激しい腹痛、腹膜刺激症状（筋性防御・反跳痛）、ショック、著明な頻脈などの記載はなく、バイタルサインも安定している。したがって現時点では血行障害を伴わない単純性（閉塞性）イレウスとして、まず保存的治療を行うのが基本方針となる。

設問の考え方

単純性イレウスの保存的治療は、(1)腸管の安静（絶飲食）、(2)腸管の減圧（経鼻胃管やイレウス管）、(3)脱水・電解質異常の補正（輸液）、(4)必要に応じた感染対策（抗菌薬）が柱である。一方、閉塞している腸管に対して腸の蠕動を促したり腸内容を増やしたりする処置は、閉塞部より口側の内圧をさらに上昇させ、症状の悪化や穿孔を招くおそれがあるため行わない。「誤っているのはどれか」という問いであり、この原則に反するものを選ぶ。

イレウス（腸閉塞）の分類

・機械的イレウス（腸管の物理的な閉塞） 　- 単純性（閉塞性）イレウス：血行障害を伴わない。術後癒着が最多の原因で、そのほか大腸癌などの腫瘍、胆石、糞便、異物などによる。 　- 複雑性（絞扼性）イレウス：腸管の血行障害を伴う。腸管の壊死・穿孔に至るため緊急手術の適応となる。癒着バンドによる絞扼、内ヘルニア、鼠径・大腿ヘルニア嵌頓、腸重積、腸軸捻転などが原因となる。 ・機能的イレウス（物理的閉塞のない腸管運動障害） 　- 麻痺性イレウス：腹膜炎、開腹術後、低カリウム血症、薬剤などによる。 　- 痙攣性イレウス：鉛中毒などによる（まれ）。 ※近年の国内の診療ガイドラインでは、機械的な閉塞を「腸閉塞」、腸管運動の低下によるものを「イレウス」と区別して呼ぶことが推奨されている。

絞扼性を疑う所見

持続的で激しい腹痛、腹膜刺激症状（筋性防御・反跳痛）、発熱・頻脈・血圧低下などのショック徴候、著明な白血球増加、代謝性アシドーシスや乳酸値の上昇、CK上昇などである。造影CTでの腸管壁の造影不良、腸間膜の浮腫・腹水、closed loop（腸管が2か所で閉塞されたループ）の所見も重要である。これらがあれば保存的治療にこだわらず緊急手術を検討する。

単純性イレウスの治療の流れ

絶飲食・輸液・経鼻胃管（またはイレウス管）による減圧を基本とし、炎症所見を伴えば抗菌薬を加える。水溶性造影剤（ガストログラフィン）をチューブから注入して通過性を確認する方法は、手術の要否の判断に役立ち、癒着性小腸閉塞では閉塞の改善を促す効果も報告されている。保存的治療で改善しない場合や、経過中に絞扼を疑う所見が出現した場合は手術（癒着剥離術など）を行う。

腹部エックス線所見

・小腸ガス：ケルクリング（Kerckring）ひだが腸管を横断する線として見える。 ・大腸ガス：ハウストラ（結腸膨起）が腸管の一部を区切るように見える。 ・立位像のニボー（鏡面像）は、腸管内に液体とガスが貯留していることを示す。