降りてきたのに回らない―小泉門の向きで見抜く低在横定位

所見の整理

・30歳の1回経産婦。前回は妊娠40週2日に3,200gの児を自然経腟分娩している。 ・今回は妊娠経過に異常なく、妊娠38週4日に陣痛発来で入院した。陣痛は順調に増強し、子宮口も開大した。 ・入院8時間後に子宮口全開大（分娩第2期に入った）。この時点で児頭の下降度はSP＋2〜＋3cm、小泉門は9時方向に触れる。 ・その2時間後も内診所見は変わらず、坐骨棘は触れにくい（児頭が深く下降している）、産瘤はない。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）: 胎児心拍数の基線はおよそ130〜140bpm前後の正常範囲で、基線細変動は保たれ、一過性頻脈もみられる。明らかな一過性徐脈は認めない。子宮収縮は約2〜3分ごとに規則的に起こっている。

診断に至るプロセス

正常な分娩では、児頭は骨盤入口で矢状縫合を横径（あるいは斜径）に一致させて進入し（第1回旋で屈曲して小泉門が先進）、骨盤内を下降しながら小泉門が母体の前方（恥骨側）へ向かうように回旋する（第2回旋＝内回旋）。こうして骨盤出口部に達するころには矢状縫合が縦径に一致した前方後頭位となる。 本例では、児頭がSP＋2〜＋3cmと骨盤底近くまで下降しているのに、小泉門が9時方向、すなわち矢状縫合が骨盤の横径に一致したままであり、第2回旋が起こっていない。しかも子宮口全開大後2時間、所見がまったく変化しておらず分娩が停止している。これは低在横定位の定義に一致する。

ほかの原因の除外

分娩停止の原因としては、娩出力（陣痛）の異常、産道の異常（児頭骨盤不均衡など）、胎児の回旋異常などを考える。CTGでは陣痛は規則的で十分であり、微弱陣痛ではない。前回3,200gの児を経腟分娩した経産婦で、児頭はすでに骨盤底近くまで下降し、強い圧迫を示す産瘤もないため、児頭骨盤不均衡は考えにくい。胎児心拍パターンは良好であり、胎児機能不全もない。したがって、分娩停止の原因は回旋異常である低在横定位と判断する。

胎児の回旋（正常な分娩機転）

第1回旋: 児頭が屈曲し、小泉門が先進する（骨盤入口では矢状縫合は横径または斜径に一致）。 第2回旋: 骨盤内を下降しながら、小泉門が母体前方へ向かうよう回旋し、矢状縫合が縦径に一致する（内回旋）。 第3回旋: 恥骨結合下を支点に児頭が伸展し、額・顔が娩出される。 第4回旋: 娩出後、肩甲の回旋に伴い児の顔が母体の大腿側を向く（外回旋）。

主な回旋異常

・前方前頭位（反屈位）: 第1回旋の異常。屈曲せず大泉門が先進する。 ・後方後頭位: 第2回旋の異常。小泉門が後方（仙骨側）へ回旋する。 ・低在横定位: 第2回旋の異常。骨盤底まで下降しても矢状縫合が横径に一致したまま停止する。 ・高在縦定位: 骨盤入口部ですでに矢状縫合が縦径に一致し、児頭が下降しない。児頭骨盤不均衡を伴うことが多い。

児頭の下降度（ステーション）

坐骨棘を結ぶ線を0とし、それより上をマイナス、下をプラス（cm）で表す。SP＋2〜＋3cmは児頭が骨盤の出口に近い低い位置まで下降していることを示し、この位置では内診で坐骨棘が触れにくくなる。

分娩停止の原因の考え方（分娩の3要素）

・娩出力の異常: 微弱陣痛（原発性・続発性） ・産道の異常: 児頭骨盤不均衡、軟産道強靱など ・胎児の異常: 回旋異常、巨大児など CTGで陣痛の強さ・頻度と胎児の状態を、内診で子宮口の開大・児頭の下降度・回旋を評価し、どこに問題があるかを判断する。

CTGでの胎児の健康状態の評価

正常（reassuring）: 基線110〜160bpm、基線細変動6〜25bpm（中等度）、一過性頻脈あり、一過性徐脈なし。 これらが保たれていれば、胎児の低酸素状態は否定的と考える。