手足の長い17歳と「X」1本の重み―Klinefelter症候群を整理する

所見の整理

・17歳男子。主訴は二次性徴発現の遅れ ・身長176cmと高身長で、手足が長い（類宦官体型：eunuchoid body habitus） ・女性化乳房 ・外性器は男性型だが、精巣は小さく、陰毛がない ・染色体核型 47,XXY

診断へのプロセス

高身長で手足が長いという体型だけならMarfan症候群も思い浮かぶが、Marfan症候群では二次性徴は正常で、女性化乳房や小さな精巣はみられない。本例では、精巣の発育不全、陰毛の欠如、女性化乳房という性腺機能低下の所見がそろい、核型が47,XXYであることから、Klinefelter症候群と確定できる。 Klinefelter症候群は、男性にX染色体が1本以上余分にある性染色体異常で、精巣そのものが障害される原発性性腺機能低下症（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症）である。精巣の間質にあるLeydig細胞からのテストステロン分泌が低下するため、第二次性徴の発来が遅れたり不完全になったりする。テストステロンが不足すると骨端線の閉鎖が遅れ、下肢を中心に長管骨が伸び続けるため、手足の長い高身長となる。また、テストステロンに対してエストロゲンの作用が相対的に強くなることが女性化乳房の原因と考えられている。

設問の考え方

本症の原因（配偶子形成時の性染色体不分離）、内分泌学的特徴（テストステロン低値・ゴナドトロピン高値）、知的機能（正常〜軽度の障害）、合併症（乳癌や胚細胞腫瘍などの悪性腫瘍）を整理しておけば、正しい記述を選べる。

Klinefelter症候群の概要

・頻度：男児出生のおよそ500〜1,000人に1人と、性染色体異常の中で最も多い。 ・核型：47,XXYが大部分を占める。そのほか、46,XY/47,XXYのモザイク型や、48,XXXY、49,XXXXYなどがある。 ・発見の契機：幼児期には症状が乏しく、思春期の二次性徴の遅れ・女性化乳房、あるいは成人後の男性不妊（無精子症）で発見されることが多い。

主な臨床像

・小さく硬い精巣（精細管の硝子化・線維化）、無精子症による不妊 ・二次性徴の不全（陰毛・腋毛・髭が薄い、声変わりが不十分） ・高身長、手足が長い類宦官体型 ・女性化乳房 ・知能は正常〜軽度低下。言語発達の遅れ、学習障害を伴うことがある ・合併症：男性乳癌、縦隔胚細胞腫瘍などの性腺外胚細胞腫瘍、造血器腫瘍、骨粗鬆症、2型糖尿病・メタボリックシンドローム、自己免疫疾患（SLEなど）、静脈血栓塞栓症など

検査所見

・テストステロン低値、LH・FSH高値（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症） ・エストラジオールは正常〜高値 ・精液検査で無精子症 ・細胞診で口腔粘膜細胞にX染色質（Barr小体）を認める（余分なX染色体が不活化されたもの）

治療

・テストステロン補充療法：二次性徴の発現、筋力・骨密度の維持、生活の質の改善を目的とする。精子形成は回復しない。 ・不妊に対しては、精巣内精子採取術（TESE）で精子が得られれば、顕微授精により挙児が可能な場合がある。

鑑別の要点

・Marfan症候群：高身長・長い四肢は共通だが、二次性徴は正常。水晶体偏位、大動脈拡張・解離、クモ状指などを伴う。常染色体顕性（優性）遺伝で、FBN1遺伝子の異常による。 ・Kallmann症候群：低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（テストステロン低値、LH・FSHも低値）と嗅覚障害を伴う。 ・Turner症候群（45,X）：女性の性染色体異常で、低身長、原発性無月経、翼状頸などを呈する。