網赤血球が教えてくれる「壊されている」貧血―温式AIHAの第一歩はステロイド

所見の整理

65歳女性が、数か月かけて進行する労作時の動悸・息切れと顔色不良で受診した。Hb 6.6g/dLと高度の貧血があり、軽度の脾腫（左肋骨弓下2cm）を伴う。白血球・血小板は正常範囲で、汎血球減少はない。

赤血球指数の計算

平均赤血球容積（MCV）＝Ht(％)÷赤血球数(百万/μL)×10＝17÷1.45×10≒117fLであり、大球性貧血に分類される。大球性貧血というとまずビタミンB12・葉酸欠乏による巨赤芽球性貧血を思い浮かべるが、本例では次に述べるように溶血を示す所見がそろっている。

溶血性貧血を示す所見

・網赤血球23％：絶対数に直すと145万×0.23≒33万/μLと著増しており、骨髄が赤血球を盛んに産生している（再生像が良好）ことを示す。 ・ハプトグロビン10mg/dL以下：血管内に遊離したヘモグロビンと結合して消費されるため低下する。 ・間接ビリルビン優位の高ビリルビン血症、LD（乳酸脱水素酵素）上昇、ALTに比べてASTが優位な上昇：いずれも赤血球が壊れて内容物が血中に出たことを反映する。 以上から溶血性貧血と判断できる。大球性を呈したのは、網赤血球が通常の赤血球より大きく、これが著増したためにMCVが見かけ上大きくなったものと解釈される。MCVはあくまで平均値の目安であり、溶血性貧血だから必ず正球性と決めつけてはならない。

診断

直接Coombs試験（赤血球表面に結合した抗体や補体を検出する検査）が陽性であり、自己抗体による免疫性の溶血、すなわち自己免疫性溶血性貧血（AIHA）と診断できる。寒冷凝集素価は32倍と基準内であるから、寒冷凝集素症ではなく、体温付近で反応するIgG型自己抗体による温式AIHAと考えられる。脾腫は、抗体の付着した赤血球が脾臓のマクロファージに捕捉・処理されること（血管外溶血）を反映している。赤沈の著明な亢進は、貧血そのものに加えて免疫グロブリン増加などの影響と考えられる。

設問の考え方

温式AIHAの治療は、自己抗体の産生と、抗体の付いた赤血球の破壊を抑えることが目的である。第一選択は副腎皮質ステロイド薬で、無効・再発例や減量困難例に対して二次治療（脾摘、リツキシマブ、免疫抑制薬など）を検討する、という順序を押さえておけばよい。

自己免疫性溶血性貧血（AIHA）の分類

・温式AIHA：体温付近で赤血球に結合するIgG型自己抗体による。AIHAの大部分を占める。主に脾臓での血管外溶血。特発性のほか、全身性エリテマトーデス（SLE）などの膠原病や慢性リンパ性白血病などのリンパ増殖性疾患に続発する。 ・寒冷凝集素症：低温で反応するIgM型自己抗体（寒冷凝集素）による。寒冷凝集素価が著明に上昇する。マイコプラズマ感染後やリンパ増殖性疾患に伴うことがある。寒冷曝露の回避が基本で、ステロイドは効きにくい。 ・発作性寒冷ヘモグロビン尿症：Donath-Landsteiner抗体（二相性溶血素）による。小児のウイルス感染後に多い。

溶血性貧血の検査所見

網赤血球増加、間接ビリルビン上昇、LD上昇、ハプトグロビン低下、AST上昇（赤血球内に多く含まれるため）。血管内溶血が強いとヘモグロビン尿・ヘモジデリン尿をみる。末梢血塗抹では温式AIHAで球状赤血球がみられることがある。

温式AIHAの治療の流れ

1. 一次治療：副腎皮質ステロイド薬（プレドニゾロン1mg/kg/日程度）。 2. 二次治療：ステロイド無効・依存・再発例に対して、脾摘、リツキシマブ（抗CD20モノクローナル抗体）、免疫抑制薬（アザチオプリン、シクロホスファミド、シクロスポリンなど）を考慮する。 3. 支持療法：高度貧血で循環動態が不安定な場合は輸血を行うが、自己抗体のため交差適合試験が困難で、輸血した赤血球も壊されやすいため慎重に行う。 続発性の場合は基礎疾患の治療も重要である。