「昨夜のことは覚えていません」―せん妄の正体は"意識のくもり"にある

せん妄（delirium）は、身体疾患・薬物・アルコール離脱などを背景として急に起こる、軽度から中等度の意識障害を基盤とする症候群である。意識の「くもり」（意識混濁）に加えて、注意の障害、見当識障害、錯覚・幻覚（特に幻視）、不安・興奮といった精神症状が「上乗せ」される状態であり、専門的には意識変容と呼ばれる。 本問を解くには、せん妄の本質が「意識障害」であることを押さえ、そこから派生する特徴を順に考えればよい。 ・意識が障害されているので、時間・場所・人物に関する見当識が失われる。 ・意識が障害された期間の体験は記憶に残りにくく、回復後に思い出せない（追想不能、健忘）。 ・症状は数時間〜数日の単位で急に出現し、1日の中でも変動する。夕方から夜間に悪化しやすい（夜間せん妄）。 ・幻覚は幻視が多く、小動物や虫、人影などが見えると訴える。 一方、常同姿勢は緊張病（カタトニア）でみられる精神運動の異常であり、せん妄の典型像とは異なる。以上から、幻視の出現と意識障害の存在を述べた2つの選択肢が正しい。

せん妄の特徴（DSM-5の要点）

・注意の障害（注意を向ける・保つ・切り替える能力の低下）と意識（環境の認識）の障害 ・短期間（数時間〜数日）で発症し、1日の中で重症度が変動する ・記憶欠損、見当識障害、言語障害、知覚障害（錯覚・幻覚）などの認知障害を伴う ・既存の認知症などではうまく説明できない ・身体疾患、物質の中毒・離脱、薬剤などによる直接的な生理学的結果であることが示唆される

病型

過活動型（興奮・幻覚が目立つ）、低活動型（活動性低下、傾眠、無関心。見逃されやすく、うつ病と誤られやすい）、混合型。

危険因子・誘因

高齢、認知症、脳器質疾患、感染症、脱水・電解質異常、低酸素、手術（術後せん妄）、ICU入室、ベンゾジアゼピン系薬・抗コリン薬・オピオイドなどの薬剤、アルコール離脱、疼痛、睡眠障害、感覚遮断（眼鏡・補聴器がないなど）。

認知症との違い

せん妄は急性発症・日内変動・意識障害あり・多くは可逆的。認知症は緩徐進行・意識は清明・持続的。ただし認知症はせん妄の最大の危険因子で、両者はしばしば合併する。

対応

原因となる身体疾患や薬剤の同定と除去が第一である。環境調整（昼夜のリズムづくり、時計・カレンダーの設置、家族の付き添い、眼鏡・補聴器の使用）を行い、興奮が強い場合は抗精神病薬を少量用いる。ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を悪化させうるため原則として避けるが、アルコール離脱せん妄では第一選択となる。