その薬、発作を悪化させていませんか―欠神発作とフェノバルビタールの落とし穴

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  欠神発作 ―― フェノバルビタール

   誤った組合せであり、これが正解である。欠神発作は視床と大脳皮質を結ぶ回路の異常な同期（T型カルシウムチャネルが関与）で生じ、脳波で3Hz棘徐波複合を示す。治療薬はT型カルシウムチャネルを抑えるエトスクシミドや、広域スペクトルのバルプロ酸が第一選択であり、ラモトリギンも用いられる。フェノバルビタール（バルビツール酸系）は欠神発作に無効であり、むしろ欠神発作を悪化させうる。同様にフェニトイン、カルバマゼピンも欠神発作には無効・増悪因子となるため避ける。

2. ×b.  脱力発作 ―― バルプロ酸ナトリウム

   正しい組合せである。脱力発作は全身または頭部・体幹の筋緊張が突然失われて転倒する全般発作で、Lennox-Gastaut症候群などでよくみられる。全般発作に広く有効なバルプロ酸ナトリウムが第一に用いられ、クロナゼパムなどのベンゾジアゼピン系も併用される（ほかにラモトリギン、ルフィナミドなども選択肢となる）。転倒による外傷を防ぐため保護帽の着用も行われる。

3. ×c.  強直間代発作 ―― フェニトイン

   正しい組合せである。フェニトインは電位依存性ナトリウムチャネルを遮断して異常興奮の広がりを抑える薬で、強直間代発作（焦点発作から両側強直間代発作へ進展するものを含む）に有効である。全般強直間代発作の第一選択は現在ではバルプロ酸であり（妊娠可能年齢の女性では催奇形性を考慮してラモトリギンやレベチラセタムが優先される）、フェニトインやフェノバルビタールは代替薬として位置づけられるが、有効な組合せであることに変わりはない。なおフェニトインは静注製剤（およびそのプロドラッグのホスフェニトイン）がてんかん重積状態の治療にも使われる。

4. ×d.  ミオクロニー発作 ―― クロナゼパム

   正しい組合せである。ミオクロニー発作は四肢や体幹が一瞬ピクッと収縮する全般発作で、若年ミオクロニーてんかんなどでみられる。治療にはバルプロ酸が第一選択で、クロナゼパム（ベンゾジアゼピン系、GABA-A受容体の作用を増強する）やレベチラセタムも有効である。一方、カルバマゼピンやフェニトインはミオクロニー発作を悪化させることがあり避けるべきである。

5. ×e.  West症候群〈点頭てんかん〉 ―― ACTH

   正しい組合せである。West症候群は主に乳児期（生後3〜11か月ころ）に発症し、てんかん性スパズム（頭部前屈・四肢の屈曲などを数秒ごとにシリーズで繰り返す発作）、脳波のヒプスアリスミア（高振幅の徐波と棘波が無秩序に混在する所見）、精神運動発達の停止・退行を三主徴とする。通常の抗てんかん薬は効きにくく、ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）療法が最も有効な治療の一つである。ビタミンB6大量療法、バルプロ酸、ゾニサミド、ベンゾジアゼピン系が並行・先行して用いられることもあり、結節性硬化症が原因の場合はビガバトリンが特に有効である。ACTH療法には感染症、高血圧、電解質異常、脳の萎縮様変化などの副作用があり、慎重な管理を要する。