がん患者の「歩けない」は待ったなし―Babinski徴候で見抜く転移性脊髄圧迫

所見の整理

・73歳の男性、半年前に大腸癌と胸椎転移を指摘され、大腸の手術を受けている ・最近は背部痛があり、鎮痛薬を内服していた ・2週前から両下肢の筋力低下が出現し、今朝から歩行不能となった

病態の推定

胸椎転移をもつ癌患者に背部痛が先行し、続いて両下肢の筋力低下が進行して歩行不能に至った経過である。これは、椎体に生じた転移巣が増大したり、病的骨折を起こした椎体や硬膜外に進展した腫瘍が脊髄を圧迫したりする、転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression：MSCC）に典型的な経過である。両側性であること、胸椎という高位に病変が既知であることも、この推定を強く支持する。

身体診察で何を確かめるか

胸髄レベルでの脊髄圧迫では、錐体路（皮質脊髄路）が障害されるため、両下肢に上位運動ニューロン障害の徴候が現れる。すなわち、痙性の対麻痺、下肢の深部腱反射亢進、Babinski徴候などの病的反射の出現である。加えて、脊髄障害では病変高位以下の感覚障害（感覚レベル）や膀胱直腸障害を伴うことが多い。したがって身体診察では、麻痺が脊髄由来の中枢性（上位運動ニューロン性）のものであるかを確認するためにBabinski徴候を含む病的反射に注意し、あわせて感覚レベルや排尿・排便障害の有無を評価して障害高位を推定する。

臨床的な重要性

転移性脊髄圧迫は腫瘍学的緊急症（オンコロジック・エマージェンシー）であり、歩行機能を保てるかどうかは治療開始時の神経症状の程度に大きく左右される。神経学的評価に続いて速やかに全脊椎MRIを行い、ステロイド投与、放射線治療、手術（除圧・固定）などを検討する必要がある。

転移性脊髄圧迫（MSCC）

・脊椎転移をきたしやすい原発巣は、肺癌、乳癌、前立腺癌、腎癌、甲状腺癌、多発性骨髄腫などであり、大腸癌でもみられる。 ・脊椎転移の好発部位は胸椎が最も多く、次いで腰椎、頸椎である。 ・初発症状の大部分は背部痛で、夜間や臥位で増悪する痛みが特徴的である。進行すると筋力低下、感覚障害、膀胱直腸障害が加わる。 ・診断には全脊椎MRIが有用である。 ・治療：疑った時点で副腎皮質ステロイド（デキサメタゾンなど）で脊髄浮腫を軽減し、放射線治療や手術（除圧・固定術）を速やかに検討する。治療開始時に歩行可能であった患者ほど歩行能力が保たれやすく、完全麻痺になってから時間が経つと回復は難しい。

上位運動ニューロン障害と下位運動ニューロン障害

・上位運動ニューロン障害（大脳皮質〜脳幹〜脊髄の錐体路）：痙性麻痺、深部腱反射亢進、病的反射（Babinski徴候など）陽性、筋萎縮は目立たない。 ・下位運動ニューロン障害（脊髄前角細胞〜末梢神経）：弛緩性麻痺、深部腱反射低下・消失、病的反射陰性、筋萎縮・線維束性収縮。 ・脊髄が急性に高度障害されると、初期は脊髄ショックとして弛緩性麻痺・反射消失を呈し、その後数日〜数週で痙性麻痺・反射亢進へ移行する。

胸髄障害でみられる主な所見

・両下肢の対麻痺（痙性） ・病変高位以下の感覚障害（感覚レベルの形成） ・膀胱直腸障害（尿閉、便秘など） ・下肢の腱反射亢進、Babinski徴候陽性