めまいの奥に隠れたSOS―うつ病診療で最初に確かめるべきこと

所見の整理

45歳の男性。来院のきっかけは出勤途中に生じた激しいめまいと吐き気だが、病歴を追うと背景に次のような経過がある。 ・誘因となる心理社会的ストレス: 1年前の転勤、片道1時間半の長時間通勤、慣れない業務、上司との不良な関係。 ・半年前から: 入眠困難と早朝覚醒（早朝覚醒はうつ病に特徴的な睡眠障害）、強い倦怠感。 ・午前中に特に頭が重く仕事の能率が上がらない: 朝に症状が強く夕方に軽くなる日内変動、および思考制止（考えが進まず判断・作業が遅くなる状態）を示唆する。 ・1か月前から: 食欲低下、何をしても楽しいと感じられない（興味・喜びの喪失）。

診断へのプロセス

興味・喜びの喪失を中核に、睡眠障害、易疲労感・倦怠感、食欲低下、思考力・集中力の低下が少なくとも1か月持続しており、DSM-5のうつ病（大うつ病性障害）の診断基準（抑うつ気分または興味・喜びの喪失のいずれかを含む5項目以上が2週間以上ほぼ毎日持続し、社会的・職業的機能に支障をきたす）を満たしうる。出勤途中のめまい・吐き気は、うつ病に伴う身体症状として現れている可能性があるが、臨床の場では平衡機能障害や脳血管障害などの身体疾患を除外する精査も並行して行う。 ストレスへの反応として生じる適応障害も鑑別に挙がるが、うつ病の診断基準を満たす場合はうつ病の診断が優先される。本例は症状の数・程度からうつ病と考えるのが妥当である。

設問の考え方

うつ病の診療で最も優先して評価すべきなのは、生命に直結する自殺の危険性である。したがって、この患者で最も注意すべき症状は自殺念慮であり、診察の際には「死にたい気持ちがあるか」を具体的に尋ねて評価する必要がある。

うつ病（大うつ病性障害）の診断基準の要点（DSM-5）

以下の9症状のうち5つ以上が同じ2週間の間に存在し、そのうち少なくとも1つは(1)抑うつ気分か(2)興味・喜びの著しい減退であること。 (1)抑うつ気分 (2)興味・喜びの減退 (3)体重・食欲の変化 (4)不眠または過眠 (5)精神運動の焦燥または制止 (6)疲労感・気力の減退 (7)無価値感・過剰な罪責感 (8)思考力・集中力の減退、決断困難 (9)死についての反復思考、自殺念慮・自殺企図

うつ病に特徴的な所見

・睡眠障害: 早朝覚醒が典型的（入眠困難や中途覚醒も起こる）。 ・日内変動: 朝に症状が最も重く、夕方にかけて軽くなる。 ・身体症状: 食欲低下、体重減少、倦怠感、頭重感、便秘、めまい、性欲低下など。身体症状が前景に立ち、内科などを最初に受診することも多い（いわゆる仮面うつ病）。 ・妄想を伴う場合は微小妄想（罪業妄想・貧困妄想・心気妄想）。

自殺の危険に関する注意点

・自殺念慮は「死にたいと思うことがあるか」「具体的な方法を考えたか」など段階的に、率直に尋ねる。 ・うつ病の病初期と回復期は、意欲や行動力が戻る一方で抑うつ気分が残るため、自殺の危険が高いとされる。 ・危険性が高い場合は、家族への協力依頼、重要な決定（退職など）を先延ばしにするよう助言、入院治療などを検討する。

治療の基本

十分な休養（必要に応じて休職）、抗うつ薬（選択的セロトニン再取り込み阻害薬〈SSRI〉、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬〈SNRI〉など）、精神療法を組み合わせる。職場ストレスが誘因の場合は環境調整も重要である。

適応障害との関係

適応障害は明確なストレス因に反応して、その開始から3か月以内に情緒面・行動面の症状が出現するものであり、他の精神疾患（うつ病など）の診断基準を満たさない場合に診断される。うつ病の基準を満たせば、ストレス因があってもうつ病と診断する。