音が語る弁の形―opening snapとクリックで読み解く心音・心雑音

正解はc, dです

選択肢考察

1. ×a.  Ⅰ音亢進 ―― 心房中隔欠損症

   誤り。Ⅰ音亢進の代表は僧帽弁狭窄症である。狭窄により左房圧が高く、拡張末期まで僧帽弁が大きく開いたまま心室収縮を迎えるため、弁尖が長い距離を勢いよく閉じて大きな音になる。そのほか、PQ時間の短縮、頻脈、貧血・甲状腺機能亢進症・発熱・運動などの高心拍出状態でもⅠ音は亢進する。心房中隔欠損症（ASD）の特徴的な聴診所見は、Ⅰ音亢進ではなく、Ⅱ音の固定性分裂（呼吸で分裂幅が変わらない）、肺動脈弁領域の収縮期駆出性雑音（右室からの肺血流増加による相対的肺動脈弁狭窄）、短絡量が多い場合の三尖弁領域の拡張期ランブル（相対的三尖弁狭窄）である。

2. ×b.  連続性雑音 ―― 三尖弁閉鎖不全症

   誤り。三尖弁閉鎖不全症では、収縮期に右室から右房へ血液が逆流するため、胸骨左縁下部で汎収縮期雑音が聴かれる。この雑音は吸気時に静脈還流が増えて増強する（Rivero-Carvallo徴候）のが特徴で、僧帽弁閉鎖不全症との鑑別に役立つ。一方、連続性雑音は収縮期から拡張期まで途切れずに続く雑音で、動脈管開存症（第2肋間胸骨左縁の機械様雑音）、Valsalva洞動脈瘤破裂、冠動脈瘻、動静脈瘻などの、収縮期・拡張期を通じて圧較差が保たれる短絡性疾患で聴かれる。

3. ○c.  opening snap ―― 僧帽弁狭窄症

   正しい組合せである。僧帽弁狭窄症（MS）では、リウマチ性変化などで弁尖が肥厚・癒合してドーム状になる。拡張早期に左室圧が左房圧を下回って弁が開く瞬間、硬い弁尖が急に張ることで高調で鋭い過剰心音（僧帽弁開放音、opening snap: OS）が生じる。OSはⅡ音の直後、心尖部から胸骨左縁下部で聴かれ、その後に拡張期ランブル（低調な輪転様雑音）と前収縮期雑音が続く。Ⅱ音からOSまでの間隔（Ⅱ-OS時間）は左房圧が高い、すなわち狭窄が高度なほど短くなる。弁が高度に石灰化して動かなくなるとOSは減弱・消失する。

4. ○d.  収縮中期クリック ―― 僧帽弁逸脱症候群

   正しい組合せである。僧帽弁逸脱症（MVP）では、粘液腫様変性などで弁尖や腱索が延長し、収縮期に弁尖が左房側へ落ち込む。逸脱した弁尖と腱索が急に張る瞬間に、高調で短い過剰心音（収縮中期〜後期クリック）が生じる。弁の接合が不十分になると、クリックに続いて収縮後期雑音（僧帽弁逆流による）が聴かれる。立位やValsalva法の負荷相などで左室容積が小さくなると逸脱が早く起こり、クリックはⅠ音側へ移動し雑音は長くなる。蹲踞（しゃがみ込み）で左室容積が増えると逆にクリックは遅れる。

5. ×e.  Austin Flint雑音 ―― 動脈管開存症

   誤り。Austin Flint雑音は大動脈弁閉鎖不全症（AR）で聴かれる。拡張期に大動脈から左室へ逆流する血流が僧帽弁前尖に当たって開放を妨げ、機能的な僧帽弁狭窄の状態をつくるため、心尖部で低調な拡張中期〜後期ランブルが生じる。僧帽弁自体に器質的病変はないので、opening snapやⅠ音亢進は伴わない点が、真の僧帽弁狭窄症との鑑別点である。動脈管開存症で聴かれるのは連続性雑音である。