飲み明かした翌朝、片脚が腫れた―若者を襲う深部静脈血栓症の見抜き方

所見の整理

・25歳の男性。前夜に飲酒してから就寝し、明け方に疼痛で目が覚め、その後左下肢が徐々に腫れてきた。 ・腫脹は左下肢全体に及び、片側性・急性発症・有痛性である。 ・体温36.5℃で発熱はなく、下肢に感染の入り口となる病変は見当たらない。 ・左下肢には一部暗赤色の発赤（うっ血による色調変化）がある。

診断へのプロセス

片側の下肢が「急に」「全体的に」「痛みを伴って」腫れる場合、まず考えるべきは深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）である。深部静脈が血栓で閉塞すると、その末梢に静脈血がうっ滞し、静脈圧と毛細血管内圧が上昇して組織間に水分が漏れ出す。その結果、閉塞部より末梢側全体の腫脹、緊満痛、暗赤色〜紫色調の皮膚変色（うっ血）が生じる。腫脹が下肢「全体」に及ぶことは、大腿静脈〜腸骨静脈レベルの中枢型（近位型）DVTを示唆する。 血栓形成の3要因（Virchowの3徴）は、①血流のうっ滞、②血管内皮の障害、③血液凝固能の亢進である。本例は若年で一見リスクに乏しいが、飲酒にはアルコールの利尿作用（抗利尿ホルモン分泌の抑制）があり、血管内脱水から血液濃縮が起こる。さらに酩酊状態で長時間同じ姿勢のまま眠ることで下肢の血流がうっ滞する。これらが重なって血栓形成の誘因になったと考えられる。 また左側に生じている点もDVTに合致する。左総腸骨静脈は、その前方を横切る右総腸骨動脈と後方の腰椎との間に挟まれて圧迫されやすく（腸骨静脈圧迫症候群、May-Thurner症候群）、下肢DVTは左側に多い。

鑑別

片側下肢の発赤・腫脹・疼痛では蜂巣炎（蜂窩織炎）が重要な鑑別となるが、発熱がなく、感染巣も認めないことから否定的である。そのほか、全身性・両側性の浮腫をきたす病態、無痛性で緩徐に進行するリンパ浮腫、出血性疾患による血腫なども、発症様式や分布から本例には合わない。 以上より、最も考えられる病態は深部静脈血栓症である。

深部静脈血栓症（DVT）の概要

・定義：下肢や骨盤内などの深部静脈に血栓が形成され、静脈還流が障害される病態。膝窩静脈より中枢側を中枢型（近位型）、下腿静脈に限局するものを末梢型（遠位型）と呼ぶ。 ・病因（Virchowの3徴）：①血流うっ滞（長期臥床、長時間の座位、術後、妊娠、肥満、下肢の麻痺・ギプス固定）、②血管内皮障害（手術、外傷、カテーテル留置）、③凝固能亢進（悪性腫瘍、経口避妊薬・エストロゲン製剤、脱水、抗リン脂質抗体症候群、プロテインC・プロテインS・アンチトロンビン欠乏症などの先天性血栓性素因）。 ・症状：片側下肢の腫脹、疼痛、圧痛、皮膚の色調変化（暗赤色〜紫色）、表在静脈の怒張。Homans徴候（足関節を背屈させると腓腹部に痛みが出る）は古典的な所見だが感度・特異度とも低い。 ・左側に多い理由：左総腸骨静脈は右総腸骨動脈と腰椎の間で圧迫されやすい（腸骨静脈圧迫症候群、May-Thurner症候群）。

検査

・Dダイマー：フィブリン分解産物であり、陰性であればDVTの除外に有用（陰性的中率が高い）。一方、術後・妊娠・炎症・悪性腫瘍などでも上昇するため陽性だけでは確定できない。 ・下肢静脈超音波検査：第一選択の画像検査。プローブで圧迫しても静脈がつぶれない（非圧縮性）ことや、内腔の血栓エコー、血流信号の欠如で診断する。 ・造影CT：骨盤内静脈の血栓や肺塞栓症の合併評価に有用。

合併症と治療

・最も重要な合併症は肺血栓塞栓症で、血栓が遊離して肺動脈を閉塞すると突然の呼吸困難・胸痛・ショックをきたし致死的となりうる（DVTと肺塞栓症をまとめて静脈血栓塞栓症と呼ぶ）。慢性期には静脈弁の破壊により血栓後症候群（下肢の慢性的な腫脹・色素沈着・潰瘍）を残すことがある。 ・治療の基本は抗凝固療法（ヘパリン、直接経口抗凝固薬〈DOAC〉、ワルファリンなど）。重症例では血栓溶解療法やカテーテル治療、抗凝固療法が行えない例などでは下大静脈フィルターが検討される。 ・予防：早期離床、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、十分な水分補給。

片側下肢腫脹の主な鑑別

・蜂巣炎：発熱、局所熱感、境界不明瞭な発赤、感染の入り口（外傷、足白癬など）。 ・リンパ浮腫：緩徐進行、無痛性、リンパ節郭清・放射線治療歴。 ・Baker嚢腫破裂：膝窩部の嚢腫が破れて下腿に腫脹・疼痛をきたし、DVTと紛らわしい。 ・筋肉内血腫・肉離れ：外傷や出血傾向の背景。