切るべきは「膿」があるときだけ―産褥5日の張った乳房と、うっ滞性乳腺炎の正しいケア

所見の整理

・22歳の初産婦。緊急帝王切開後の産褥5日 ・産褥3日から、夕方だけ37℃を少し超える微熱が2日続いている ・乳房全体が腫れ、やや赤いが、痛みは弱い ・子宮底は恥骨上縁から3cm上で硬く、圧痛なし（子宮の収縮・復古は良好で、子宮内膜炎を疑う所見はない） ・悪露は褐色で悪臭なし（産褥5日前後の褐色悪露として正常。感染を示す悪臭もない） ・白血球6,600/μL、CRP 0.1mg/dLと炎症反応はほぼ正常。Hb 12.0g/dLで貧血もない

診断へのプロセス

産褥期の発熱では、子宮内膜炎などの産褥熱、帝王切開創の感染、尿路感染、乳腺炎、血栓性静脈炎などを考える。本例は子宮・悪露に異常がなく、炎症反応も上がっていないため、細菌感染による重い病態は考えにくい。 一方、産褥3〜4日ごろは乳汁が初乳から移行乳に変わり、分泌量が急に増える時期である。このとき乳管の通りが追いつかないと乳汁が乳房内にたまり、乳房の腫れ・発赤・微熱が生じる。これがうっ滞性乳腺炎（乳汁うっ滞）である。本例は、発症時期、乳房全体の腫脹と軽い発赤、軽い疼痛、微熱、炎症反応が上がっていないことがいずれもこれに合う。細菌感染による化膿性乳腺炎であれば、多くは産褥2週以降に、片側の乳房の強い痛み、悪寒戦慄を伴う高熱、白血球増多・CRP上昇をきたすため、本例とは異なる。

設問の考え方

うっ滞性乳腺炎の治療の基本は「たまった乳汁を外に出すこと」である。授乳を続け、必要なら搾乳を加え、乳房のケアで乳汁の流れを助ける。問われているのは「適切でない」対応であり、膿がたまっていない乳房に対する外科的処置がこれにあたる。

乳汁分泌の経過

妊娠中から少量の初乳が分泌されている。分娩後に胎盤由来のエストロゲン・プロゲステロンが急に減るとプロラクチンの作用が強まり、産褥3〜4日ごろから乳汁分泌が急増して移行乳となる。産褥1〜2週ごろに成乳となり、乳汁分泌が確立する。児が乳頭を吸う刺激は、プロラクチン（乳汁産生）とオキシトシン（射乳反射、子宮収縮）の分泌を促す。

うっ滞性乳腺炎と化膿性乳腺炎の比較

・うっ滞性乳腺炎 　時期：産褥早期（おおむね1週以内） 　原因：乳汁分泌量の増加に排出が追いつかない乳汁うっ滞 　症状：乳房の腫脹・発赤・熱感・疼痛（軽度〜中等度）、微熱程度 　検査：炎症反応は目立たない 　対応：授乳継続、搾乳、乳房のケア、冷罨法など。授乳は積極的に続ける ・化膿性乳腺炎 　時期：産褥2〜3週以降に多い 　原因：乳頭亀裂などから侵入した細菌（主に黄色ブドウ球菌。MRSAもある） 　症状：片側の乳房の強い痛み・発赤・硬結・熱感、悪寒戦慄を伴う38℃以上の高熱、腋窩リンパ節の有痛性腫大 　検査：白血球増多、CRP上昇 　対応：抗菌薬（ブドウ球菌に有効な薬剤）、乳汁の排出の継続、解熱鎮痛薬。膿瘍を形成すれば切開排膿または穿刺吸引

化膿性乳腺炎と授乳について

かつては化膿性乳腺炎では患側からの授乳を中止するとされていた。現在では、健康な正期産児であれば患側からの授乳を続けても児への危険は小さく、乳汁の排出を続けることが治療上も重要と考えられている。膿瘍の切開部や排膿部が児の口に触れる場合などは、その側からの直接授乳を控え、搾乳で乳汁を出すなどの対応をとる。

産褥期の正常所見の目安

・子宮底：分娩直後は臍下2〜3横指、産褥12時間ごろに臍の高さまで上がり、その後は1日に約1横指ずつ下がる。産褥10〜14日ごろには腹壁の上から触れなくなる。帝王切開後は経腟分娩後よりやや復古が遅れることがある。 ・悪露：赤色悪露（産褥2〜3日）→ 褐色悪露（〜1週ごろ）→ 黄色悪露 → 白色悪露（3〜4週ごろ）。悪臭や子宮の圧痛、子宮復古不全があれば子宮内膜炎を疑う。

産褥熱

分娩終了後24時間以降、産褥10日以内に、38℃以上の発熱が2日以上続くものを産褥熱という。主な原因は子宮内膜炎などの性器感染である。本例は37℃台の微熱で子宮・悪露にも異常がなく、産褥熱にはあたらない。