抜歯のあとに続く熱―弁の「疣贅」が菌をばらまく感染性心内膜炎

所見の整理

・40歳男性、1週間続く39℃台の発熱。来院時も37.6℃と発熱が続いている。 ・以前から心雑音を指摘されていた → 基礎に弁膜症がある可能性。 ・1か月前に抜歯 → 口腔内の常在菌（緑色レンサ球菌など）が一過性に血中へ入る菌血症の契機となる。 ・心尖部の汎収縮期雑音（収縮期全体にわたる雑音） → 僧帽弁閉鎖不全症（MR）を示唆する。 ・心エコー図（傍胸骨長軸像）：左室・左房・大動脈・右室が描出され、左室と左房の間にある僧帽弁の弁尖に、弁とは別に揺れ動く塊状の高輝度エコーが付着している。これは疣贅（ゆうぜい：血小板・フィブリン・細菌の塊）と考えられる。

診断へのプロセス

弁膜症という素地のある患者が、抜歯という菌血症の契機ののちに持続する発熱を来し、心エコーで弁に疣贅を認める。この組み合わせは感染性心内膜炎（IE：infective endocarditis）の典型像である。抜歯後に亜急性の経過をとることから、起炎菌として緑色レンサ球菌（viridans group streptococci）が最も考えやすい。

設問の考え方

IEは「弁に細菌の巣があり、そこから持続的に菌が血中に流れ出る」病態である。したがって血液培養が陽性になることが最も特徴的な検査所見であり、修正Duke診断基準でも「血液培養陽性」と「心エコーでの心内膜病変（疣贅など）」が2大基準である。そのほか、全身の炎症を反映した所見（CRP上昇、赤沈亢進、白血球増加、γグロブリン増加、炎症に伴う貧血と血清鉄低下）が予想される。選択肢はこの炎症パターンと逆向きのものが並んでいる点に注意して読む。

感染性心内膜炎（IE）の概要

弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌などが感染し、疣贅を形成する全身性の敗血症性疾患である。

危険因子

・弁膜症（僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁疾患など）、先天性心疾患（心室中隔欠損症など）、人工弁、IEの既往。 ・菌血症の契機：歯科処置（抜歯など）、静注薬物使用、カテーテル留置、泌尿器・消化管処置など。

起炎菌

・亜急性の経過：緑色レンサ球菌（口腔内常在菌、歯科処置後）、腸球菌など。 ・急性の経過：黄色ブドウ球菌（静注薬物使用者、カテーテル関連）。弁破壊が速く重症化しやすい。

臨床所見

発熱、新たな心雑音または雑音の変化、心不全、塞栓症状（脳梗塞、腎梗塞、脾梗塞など）、皮膚・眼の所見（点状出血、Osler結節：指腹の有痛性結節、Janeway病変：手掌・足底の無痛性出血斑、Roth斑：網膜出血）、脾腫、糸球体腎炎など。

修正Duke診断基準の大基準

1. 血液培養陽性：IEに典型的な菌が2回の別々の血液培養から検出される、または持続的な菌血症。 2. 心内膜病変の証拠：心エコーでの疣贅、膿瘍、人工弁の新たな部分的離開、あるいは新たな弁逆流。 大基準2つ、または大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つで確定診断とする。小基準には素因（弁膜症など）、38℃以上の発熱、血管現象（塞栓など）、免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマトイド因子）、大基準を満たさない微生物学的所見がある。

検査・治療のポイント

・血液培養は抗菌薬開始前に複数セット採取する。 ・経胸壁心エコーで疣贅が確認しにくい場合は、経食道心エコーが感度に優れる。 ・治療は起炎菌に合わせた殺菌性抗菌薬の長期（4〜6週程度）静注。心不全、コントロール不能な感染、大きな疣贅による塞栓リスクなどは外科手術の適応となる。 ・高リスク心疾患患者では歯科処置前の抗菌薬予防投与（アモキシシリン内服など）が推奨される。