内視鏡では見えない「逆流そのもの」―胸やけの病態をpHで証明する

所見の整理

・58歳男性 ・食後の胸やけ（前胸部〜心窩部の焼けるような不快感） ・夜間の胃液の逆流（呑酸：酸っぱい液が口まで上がってくる感覚） ・3年来の慢性経過で、制酸薬（胃酸を中和・抑制する薬）で症状が治まるが、中断すると容易に再発する

診断へのプロセス

胸やけと呑酸は胃食道逆流症（GERD：gastroesophageal reflux disease）の二大定型症状である。食後に胃の内容物がある程度逆流すること自体は健常者にも起こりうる（生理的逆流）が、症状を伴って繰り返す場合や、臥位となる夜間に逆流が起こる場合は病的と考える。夜間は臥位で重力による食道への逆流防止が働かず、唾液分泌や嚥下も減るため、逆流した酸が食道内に長くとどまりやすい。さらに、酸分泌を抑える薬で症状が改善し、中止で再燃するという経過は、症状が胃酸の逆流によって起こっていることを強く支持する。以上からGERDが最も考えられる。

設問の考え方

GERDは、内視鏡で食道粘膜にびらん・潰瘍（粘膜傷害）を認める逆流性食道炎（びらん性GERD）と、症状はあるのに内視鏡で粘膜傷害を認めない非びらん性胃食道逆流症（NERD：non-erosive reflux disease）とに分けられる。内視鏡検査では粘膜傷害の有無や程度、合併症（Barrett食道、狭窄など）、他疾患（癌など）の除外を評価できるが、「実際に胃酸が食道へ逆流しているか」「その逆流が症状と一致しているか」という病態そのものは直接評価できない。そこで病態診断として、食道内のpHを長時間連続して測定し、酸逆流を客観的に証明する検査が必要となる。

胃食道逆流症（GERD）の概要

・胃内容物（主に胃酸）が食道へ逆流することで、不快な症状や食道粘膜傷害を生じる病態の総称である。 ・病型：逆流性食道炎（内視鏡で粘膜傷害あり）と、NERD（非びらん性胃食道逆流症：症状はあるが内視鏡で粘膜傷害なし）。

病態

・下部食道括約筋（LES）の機能低下：LES圧の低下や、嚥下と無関係に起こる一過性LES弛緩（TLESR）。 ・食道裂孔ヘルニア：胃の一部が横隔膜の食道裂孔から胸腔側へ脱出し、逆流防止機構が弱まる。 ・食道の酸排出能（クリアランス）の低下、胃排出の遅延、腹圧の上昇（肥満、前かがみ姿勢）なども関与する。 ・増悪因子：高脂肪食、過食、アルコール、喫煙、就寝直前の食事、肥満、加齢など。

症状

・定型症状：胸やけ、呑酸 ・非定型症状：非心臓性胸痛、慢性咳嗽、喘息の悪化、咽喉頭異常感、嗄声など

検査

・上部消化管内視鏡：粘膜傷害の程度はロサンゼルス分類（グレードN、M、A〜D）で評価する。Barrett食道や癌の有無も確認する。 ・食道pHモニタリング（24時間）、インピーダンス・pHモニタリング：酸逆流の客観的証明と症状との関連の評価。 ・食道内圧検査：LES圧や食道の蠕動を評価する。手術前や運動障害の除外に用いる。 ・PPIテスト：プロトンポンプ阻害薬を短期間投与して症状が改善するかをみる、簡便な診断的治療。

治療

・生活習慣の改善：減量、就寝前2〜3時間は食事を避ける、就寝時に上半身を挙上する、禁煙・節酒など。 ・薬物療法：酸分泌抑制薬のプロトンポンプ阻害薬（PPI）やカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB：ボノプラザン）が第一選択。H2受容体拮抗薬、消化管運動改善薬、制酸薬などを補助的に用いる。 ・難治例や長期の薬物依存を避けたい例では、腹腔鏡下噴門形成術（Nissen法など）が検討される。

合併症

・食道狭窄、出血、Barrett食道（食道下部の扁平上皮が円柱上皮に置き換わった状態）、Barrett食道腺癌。