肝臓が数週間で燃え尽きるとき―日本の劇症肝炎、最多の原因はB型肝炎ウイルス

問われていること

わが国の劇症肝炎の成因のうち、最も頻度が高いものを問う問題である。

劇症肝炎とは

劇症肝炎は、肝炎によって肝細胞が短期間に広範に壊死し、肝臓の働きが急激に失われる病態である。わが国では、初発症状が出てから8週以内に、高度の肝機能障害に基づく昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症をきたし、プロトロンビン時間が40％以下（INR 1.5以上に相当）となるものと定義される。発症から昏睡出現までが10日以内のものを急性型、11日以降8週以内のものを亜急性型とよび、亜急性型のほうが予後不良である。現在は、肝炎以外の原因も含めた「急性肝不全」という概念の中で、組織学的に肝炎像を伴うものが劇症肝炎に相当すると整理されている。

成因の考え方

わが国の全国調査では、劇症肝炎の成因はウイルス性、自己免疫性、薬物性、成因不明に大別され、このうちウイルス性が最も多く、その中心は B型肝炎ウイルス（HBV）である。HBV によるものには、初めて感染した急性感染例と、もともと HBV を持っている人（キャリア）が急性増悪したり、免疫抑制・化学療法によって再活性化（de novo 肝炎を含む）したりした例が含まれる。特にキャリアからの発症例は予後が悪い。A型肝炎ウイルスによる劇症化は少なく、C型肝炎ウイルスによる劇症化は極めてまれである。自己免疫性肝炎や薬物も成因となるが、頻度は B型に及ばない。アルコールによる重症の肝障害は重症型アルコール性肝炎として別に扱われる。 なお欧米では、アセトアミノフェンの過量服用が急性肝不全の最多の原因であり、わが国とは成因の分布が大きく異なる。

劇症肝炎の主な成因（わが国）

・ウイルス性：B型（急性感染、キャリアの急性増悪、再活性化）が最多。A型・E型は少なく、C型は極めてまれ。E型は妊婦で重症化しやすいことが知られ、わが国ではブタ・イノシシ・シカ肉の生食や加熱不十分な摂取による感染が報告されている。 ・自己免疫性 ・薬物性（薬物アレルギー性・中毒性） ・成因不明：全体の約3割前後を占める。

臨床像と検査

・黄疸、全身倦怠感、食欲不振から始まり、羽ばたき振戦や意識障害（肝性脳症）が出現する。 ・プロトロンビン時間の著明な延長、ビリルビン上昇、直接/総ビリルビン比の低下、アンモニア上昇、肝萎縮（画像で肝臓の縮小）、血中の分岐鎖アミノ酸の低下などがみられる。 ・AST・ALT は発症初期に著明高値となるが、肝細胞が失われると急速に低下することがあり、改善と誤認しないよう注意する。

治療

・原因に対する治療：B型には核酸アナログ、自己免疫性にはステロイドなど ・人工肝補助療法：血漿交換と血液濾過透析の併用など ・合併症対策：脳浮腫、感染症、消化管出血、腎不全、凝固障害への対応 ・内科的治療で回復が見込めない場合は肝移植を検討する。

HBV 再活性化

抗がん薬、ステロイド、免疫抑制薬、リツキシマブなどの使用により HBV が再増殖し、重症化・劇症化することがある。治療前のスクリーニング（HBs抗原、HBc抗体、HBs抗体）と、陽性例での HBV-DNA モニタリングまたは核酸アナログの予防投与が重要である。