梗塞5日目の新しい雑音―ショックの裏に潜む「心臓の穴」を見抜く

所見の整理

・74歳女性、20年来の高血圧（冠危険因子） ・4日前に前胸部痛で発症し、その後も悪心を伴う胸部圧迫感が持続 → 発症から数日経過した急性心筋梗塞（AMI） ・入院翌日（発症から約5日目）、突然の胸部苦悶感と血圧72/40mmHgへの低下（ショック） ・前胸部に新たな全収縮期雑音 ・心電図（A）：V1～V5でQ波（QS型）とST上昇、Ⅱ・Ⅲ・aVFでもST上昇 → 前壁中隔から下壁に及ぶ広範な貫壁性梗塞 ・心エコー図（B）：心室中隔の心尖部寄りに、心筋が途切れた欠損部がみられる ・カラードプラ（C）：その欠損部を通って左室から右室へ向かう異常なシャント血流（モザイク状の短絡血流）がみられる

診断へのプロセス

心電図は胸部誘導のST上昇とQ波に加えて下壁誘導にもST上昇があり、前壁中隔から下壁まで及ぶ広範な梗塞である。心尖部を回り込んで下壁まで灌流する長い左前下行枝（wrap-around LAD）の閉塞が考えやすい。 AMI発症から数日後に、急な血行動態の悪化と新たな全収縮期雑音が出現した場合、機械的合併症として心室中隔穿孔と乳頭筋断裂（急性僧帽弁閉鎖不全）の二つをまず考える。どちらも全収縮期雑音とショックをきたすため、聴診だけでの区別は難しく、心エコーで判定する。本例では心エコーで中隔の欠損と左→右シャント血流が直接描出されており、心室中隔穿孔と診断できる。 なお、心室中隔穿孔は高齢、女性、高血圧、初回梗塞、前壁梗塞（心尖部寄りの中隔穿孔）などで起こりやすく、発症から1週以内、特に3～5日目頃に好発する。本例はこれらの特徴にもよく当てはまる。

急性心筋梗塞の機械的合併症

発症数日～2週以内（特に1週以内）に起こり、いずれも致死的で緊急手術の適応となる。 ・心室中隔穿孔：前壁梗塞（心尖部寄り）や下壁梗塞（基部寄り）で起こる。新たな全収縮期雑音（胸骨左縁、振戦を伴う）、ショック、右心不全。心エコーで中隔欠損と左→右短絡。 ・乳頭筋断裂：下壁梗塞で後内側乳頭筋に多い。心尖部の全収縮期雑音、急性肺水腫、ショック。心エコーで僧帽弁尖の逸脱（flail leaflet）と重症僧帽弁逆流。 ・左室自由壁破裂：高齢女性、高血圧、初回の貫壁性梗塞に多い。心タンポナーデ、PEA、突然死。雑音はない。心エコーで心嚢液貯留。

心室中隔穿孔の診断と治療

・右心カテーテル（Swan-Ganzカテーテル）で血液酸素飽和度を測定すると、右房から右室・肺動脈にかけて酸素飽和度が急上昇する（oxygen step-up）。乳頭筋断裂では肺動脈楔入圧波形に巨大v波がみられ、両者の鑑別に役立つ。 ・治療：大動脈内バルーンパンピング（IABP）などの機械的補助循環や血管拡張薬で左室後負荷を下げて短絡量を減らし、血行動態を安定させて外科的修復（パッチ閉鎖）を行う。内科治療のみでは予後は極めて不良である。

その他の心筋梗塞合併症

・不整脈：心室細動・心室頻拍（発症早期に多い）、房室ブロック（下壁梗塞で多い） ・心不全・心原性ショック ・心室瘤、壁在血栓（塞栓症の原因） ・心膜炎：早期の梗塞後心膜炎、数週後のDressler症候群