真夜中の胸痛とST上昇―冠攣縮性狭心症を「起こすもの」を見抜く

所見の整理

・42歳男性、就寝中（夜間～早朝の安静時）に出現する前胸部痛 ・日中の労作時には症状がない ・発作のない時の安静時心電図は正常 ・ホルター心電図（24時間心電図）で、胸痛に一致したST上昇

診断へのプロセス

労作と関係なく、夜間から早朝の安静時に起こる胸痛は、冠動脈が一過性に強く収縮する冠攣縮（spasm）による狭心症を示唆する。冠動脈が攣縮によってほぼ完全に閉塞すると心筋が貫壁性に虚血となり、発作時にST上昇を示す。このようにST上昇を伴う冠攣縮性狭心症を異型狭心症（Prinzmetal狭心症）と呼ぶ。一方、労作性狭心症では労作で心筋酸素需要が増えたときに症状が出て、発作時の心電図は通常ST低下を示す。発作が数分～十数分で自然に治まり、発作間欠期の心電図が正常であることも冠攣縮性狭心症に合致する。日本人を含む東アジア人に多く、喫煙が最大の危険因子である。

設問の考え方

冠攣縮を誘発する因子を選ぶ。冠攣縮は、血管内皮機能障害と血管平滑筋の過収縮性を背景に起こり、自律神経の変動（夜間～早朝の副交感神経優位からの切り替わり）、過換気、寒冷、飲酒、喫煙、アセチルコリンやエルゴノビン（エルゴメトリン）などの薬物で誘発される。これらの一部は、冠動脈造影の際に冠攣縮を人為的に起こして診断する誘発試験（冠攣縮誘発試験）にも利用される。

冠攣縮性狭心症の概要

冠動脈が一過性に異常収縮（攣縮）して心筋虚血を起こす狭心症である。器質的狭窄が軽度または無い部位でも起こる。 ・好発：夜間～早朝の安静時。日中の労作では起こりにくいが、早朝の軽い労作で誘発されることはある ・危険因子：喫煙（最大）、飲酒、ストレス、脂質異常症など。日本人に多い ・心電図：発作時にST上昇（異型狭心症）またはST低下。発作間欠期は正常が多い

誘発因子

過換気、寒冷、飲酒、喫煙、精神的ストレス、マグネシウム欠乏、薬物（アセチルコリン、エルゴノビン、β遮断薬、コカインなど）

診断

・発作時の心電図変化の記録（ホルター心電図が有用） ・冠攣縮誘発試験：冠動脈造影中にアセチルコリンまたはエルゴノビンを冠動脈内に注入し、攣縮と虚血所見の出現を確認する ・過換気負荷試験：過換気で発作を誘発する

治療

・発作時：硝酸薬（ニトログリセリン舌下・スプレー） ・予防：カルシウム拮抗薬（第一選択）、長時間作用型硝酸薬、ニコランジル。禁煙は必須 ・β遮断薬の単独投与は冠攣縮を悪化させうるため避ける

労作性狭心症との比較

労作性狭心症：器質的狭窄による需要増加時の虚血、発作時ST低下、β遮断薬が有効 冠攣縮性狭心症：攣縮による供給低下、夜間～早朝安静時、発作時ST上昇が多い、カルシウム拮抗薬が有効