青紫色はどこで見る？―チアノーゼの視診部位を「透けやすさ」で考える

チアノーゼ（cyanosis）を視診で判定するのに適した部位を問う一般問題である。

チアノーゼとは

皮膚や粘膜が青紫色〜暗紫色に見える状態で、毛細血管内の還元ヘモグロビン（酸素と結合していないヘモグロビン、脱酸素化ヘモグロビン）が絶対量で約5g/dL以上に増えたときに出現する。メトヘモグロビンなどの異常ヘモグロビンの増加でも生じる。

判定部位の考え方

チアノーゼの色調は、皮膚・粘膜を通して透けて見える毛細血管の血液の色による。したがって、次の条件を満たす部位ほど観察に適する。 ・表皮（角質層）が薄く、血液の色が透けて見えやすい ・毛細血管が豊富である ・メラニン色素の影響を受けにくい ・日常診察で容易に観察できる 口唇はこれらを満たし、爪床（爪の下）、頬粘膜などの口腔粘膜、耳朶、鼻尖などとともにチアノーゼの観察部位として代表的である。一方、眼瞼結膜は貧血の評価に、手掌は貧血や黄疸の評価に用いられる部位であり、手掌・足底は角質が厚いため血液の色が透けにくくチアノーゼの判定には適さない。

チアノーゼの出現機序

・毛細血管内の還元ヘモグロビンが約5g/dL以上で出現する（絶対量で規定される）。 ・メトヘモグロビンは約1.5g/dL以上、スルフヘモグロビンは約0.5g/dL以上で出現する。 ・貧血ではヘモグロビン総量が少ないため、低酸素血症が高度でも還元ヘモグロビンが5g/dLに達しにくく、チアノーゼが出にくい。 ・多血症ではヘモグロビン総量が多いため、軽度の酸素飽和度低下でもチアノーゼが出やすい。 ・一酸化炭素中毒ではカルボキシヘモグロビンが鮮紅色のため、低酸素でもチアノーゼを呈さない。

中心性チアノーゼと末梢性チアノーゼ

・中心性：動脈血酸素飽和度（SaO2）の低下による。原因は呼吸器疾患（肺炎、COPD、間質性肺炎など）、右左シャントを伴う先天性心疾患（ファロー四徴症、アイゼンメンジャー症候群など）、異常ヘモグロビン血症。口唇・舌・口腔粘膜・爪床など全身に出現し、温めても消えない。 ・末梢性：SaO2は正常だが、末梢の血流が遅くなり組織での酸素摂取が増えることによる。原因は寒冷曝露、心拍出量低下（心不全、ショック）、動脈閉塞、静脈うっ滞、レイノー現象など。四肢末端（指先、爪床）、耳朶、鼻尖、口唇に出現し、温めたりマッサージしたりすると改善する。舌や口腔粘膜には出にくい。

視診部位の整理

・チアノーゼ：口唇、爪床、口腔粘膜、耳朶 ・貧血：眼瞼結膜、爪床、手掌線 ・黄疸：眼球結膜（白目）、皮膚

チアノーゼ評価の注意点

照明（自然光が望ましい）や皮膚の色素沈着によって見え方が変わり、視診での検出には限界がある。客観的評価にはパルスオキシメータによるSpO2測定や動脈血ガス分析を併用する。