免疫細胞そのものが腫瘍になると―慢性リンパ性白血病が「免疫不全」と「自己免疫」を同時に起こす理由

白血病のうち、自己免疫疾患や免疫グロブリンの異常といった「免疫異常」を病態の一部として合併しやすい病型はどれかを問う問題である。 白血病はいずれも正常な造血を障害するため、好中球減少などによる易感染性は多くの病型に共通してみられる。しかし本問で問われているのは、そうした造血抑制の結果としての感染しやすさではなく、腫瘍化した細胞そのものが免疫系の構成要素であることに由来する免疫の異常である。 慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia：CLL）は、成熟した小型の B リンパ球がクローン性に増殖する疾患である。B 細胞は本来、抗体（免疫グロブリン）を作る細胞であるため、その腫瘍性増殖によって正常な B 細胞・T 細胞の機能が乱れ、①正常な抗体産生が低下する低γグロブリン血症（易感染性の主因）と、②自己の赤血球や血小板に対する自己抗体が作られる自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia：AIHA）や免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia：ITP）、赤芽球癆などの自己免疫性合併症が生じやすい。この「免疫不全と自己免疫が同時に起こる」点が CLL の大きな特徴である。 したがって、免疫異常を合併しやすい白血病として CLL を選ぶ。

慢性リンパ性白血病（CLL）の概要

・疫学：欧米では成人白血病の中で最も多いが、日本では白血病全体の数 % 程度と少ない。高齢者に多い。 ・診断：末梢血で単クローン性の B リンパ球が 5,000/μL 以上持続して増加する。細胞は小型の成熟リンパ球で、塗抹標本では壊れやすい細胞が潰れた smudge cell（くずれ細胞）がみられる。表面マーカーは CD5 陽性、CD19 陽性、CD23 陽性で、CD20 と表面免疫グロブリンの発現は弱く、軽鎖は κ または λ の一方に偏る（単クローン性）。 ・症状：初期は無症状で、健診の白血球増加で見つかることが多い。進行するとリンパ節腫脹、肝脾腫、貧血、血小板減少が現れる。 ・病期分類：Rai 分類、Binet 分類が用いられる。貧血や血小板減少が自己免疫性か骨髄浸潤によるものかの区別は、病期判定や治療方針に関わる。 ・経過と治療：多くは緩徐に進行し、早期で無症状なら無治療経過観察とする。治療適応があれば BTK（Bruton チロシンキナーゼ）阻害薬、BCL-2 阻害薬ベネトクラクスと抗 CD20 抗体の併用などが用いられる。一部はびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫などの悪性度の高いリンパ腫へ転化する（Richter 症候群）。

CLL に伴う免疫異常のまとめ

・免疫不全：低γグロブリン血症、T 細胞機能異常 → 細菌感染症や帯状疱疹などを反復しやすく、感染症は主要な死因である。 ・自己免疫：自己免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少症、赤芽球癆、まれに自己免疫性顆粒球減少症。

参考：他の造血器腫瘍と免疫異常

・多発性骨髄腫：単クローン性免疫グロブリン（M 蛋白）が増える一方、正常免疫グロブリンは低下して易感染性となる。 ・悪性リンパ腫（特に B 細胞性）でも AIHA などの自己免疫現象を伴うことがある。