造影で浮かび上がる無数の結節―頭蓋内圧亢進とやせが指し示す転移性脳腫瘍

所見の整理

・症状：1か月前からの頭痛と吐き気が徐々に増悪している。眼底検査でうっ血乳頭（頭蓋内圧が上がって視神経乳頭が腫れた状態）を認める。頭痛・嘔気（嘔吐）・うっ血乳頭は頭蓋内圧亢進の三徴であり、亜急性に進行する頭蓋内の占拠性病変が疑われる。 ・全身状態：身長168cm、体重45kgでBMIは約16と著明なやせを示す。悪性腫瘍などの消耗性疾患が背景にある可能性を示唆する所見である。 ・画像：単純T1強調像（A）では病変ははっきりしないが、造影T1強調像（B）では両側大脳半球の脳表近く（皮質〜皮髄境界付近）に、造影される小さな結節状〜リング状の病変が複数散在している。

診断へのプロセス

1. 頭蓋内圧亢進症状が亜急性に進行しており、脳腫瘍などの占拠性病変を考える。 2. 造影MRIで、両側大脳半球に多発する造影病変がある。脳実質内に多発する造影病変の鑑別としては、転移性脳腫瘍、脳膿瘍、悪性リンパ腫、多発性硬化症などが挙がるが、発熱などの感染徴候がなく、やせを伴う中高年男性であることから、転移性脳腫瘍が最も考えやすい。 3. 転移性脳腫瘍は血行性に運ばれた腫瘍細胞が、血管が細くなり血流が停滞しやすい皮髄境界付近に着床するため、脳表近くに多発する小病変として見つかることが多い。本例の画像所見はこれに合致する。単発の病変であれば膠芽腫との鑑別が問題になるが、多発していることが転移を強く示唆する。 設問は画像と臨床像から最も考えられる疾患を問うている。「多発」「造影される（リング状・結節状）」「皮髄境界付近」の3点が転移性脳腫瘍を示す手がかりである。

転移性脳腫瘍の要点

・原発巣：肺癌が最多（約半数）で、乳癌、腎癌、大腸癌などの消化器癌、悪性黒色腫が続く。脳転移が原発巣より先に見つかることもあるため、全身検索（胸腹部CTなど）を行う。 ・画像：造影MRIが最も検出感度が高い。多発性、皮髄境界付近、結節状またはリング状増強、腫瘍の大きさに不釣り合いな強い周囲浮腫が特徴である。 ・治療：個数・大きさ・全身状態・原発巣の制御状況によって、手術摘出、定位放射線照射（ガンマナイフなど）、全脳照射、薬物療法を組み合わせる。脳浮腫にはステロイド（デキサメタゾンなど）や浸透圧利尿薬を用いる。

リング状増強を示す主な病変

転移性脳腫瘍、膠芽腫、脳膿瘍、悪性リンパ腫（免疫不全者）、脱髄性疾患（不完全なリング）など。 ・多発 → 転移性脳腫瘍や脳膿瘍を考える。 ・単発で不整な厚い壁 → 膠芽腫を考える。 ・薄く均一な壁で、MRI拡散強調像で内部が高信号 → 脳膿瘍を考える（膿の粘稠さを反映）。

脳実質外腫瘍と実質内病変の区別

髄膜腫・神経鞘腫は脳実質外の腫瘍で脳を外から圧排する。髄膜癌腫症は髄膜に沿った線状の増強が特徴で、脳実質内に結節をつくらない。