輸血歴とHCV-RNAが語るもの―C型慢性肝炎の「当時の標準治療」と今のDAA

所見の整理

・47歳男性。健康診断で肝機能異常を指摘されたが、自覚症状の記載はない。 ・32歳時に輸血歴がある。輸血はC型肝炎ウイルス（HCV）の代表的な感染経路で、特に献血血液のHCV抗体スクリーニングが導入された1989年以前の輸血が問題となる。明らかな急性肝炎の既往がないのは、HCV急性感染の多くが無症状か軽症で気付かれないことと矛盾しない。 ・AST 75 U/L、ALT 126 U/Lと、ALT優位の軽度〜中等度のトランスアミナーゼ上昇がある。ALT優位は慢性肝炎で典型的なパターンで、肝硬変やアルコール性肝障害ではAST優位になりやすい。 ・HBs抗原陰性でB型肝炎は否定的。HCV抗体陽性に加えHCV-RNA 240 KIU/mLと血中にウイルス遺伝子が検出されており、現在もHCVが持続感染している（HCV抗体だけでは既往感染と区別できないため、HCV-RNAの確認が重要である）。 ・HCVセロタイプはグループ1で、これは遺伝子型（ジェノタイプ）1a/1bに相当する。日本では1bが最も多い。 ・抗核抗体陰性で、自己免疫性肝炎（AIH）は考えにくい。 ・腹部超音波で肝辺縁は鋭、表面平滑、脾腫なし、占拠性病変なし。肝硬変（辺縁鈍化、表面凹凸、脾腫）や肝細胞癌を示す所見はない。

診断

以上から、C型慢性肝炎（肝硬変には至っていない段階）と診断できる。

設問の考え方

C型慢性肝炎治療の目標は、ウイルスを排除して肝炎の進行（肝硬変化）と肝細胞癌の発生を防ぐことである。本問が出題された当時の標準治療は、インターフェロン（IFN）にリバビリンを併用する抗ウイルス療法であった。特に本例のようなジェノタイプ1型・高ウイルス量（おおむね100 KIU/mL以上が目安）の症例はIFN単独療法での著効率が低く、ペグインターフェロン＋リバビリン併用療法（48週間）が推奨されていた。したがって「治療薬として適切なもの」はインターフェロンとリバビリンの2つとなる。 なお現在は、IFNを用いない直接作用型抗ウイルス薬（DAA）の経口投与が第一選択となっている（supplement参照）。

C型肝炎の概要

HCVはフラビウイルス科の一本鎖RNAウイルスで、主に血液を介して感染する（輸血、血液製剤、注射針の共用、刺青など）。感染者の約70％が慢性化し、長い経過で慢性肝炎→肝硬変→肝細胞癌へと進む。日本では肝細胞癌の原因としてHCVが長く最多であった。

HCV感染の診断

・HCV抗体：陽性なら感染の既往または現在の感染を示す。 ・HCV-RNA：陽性なら現在の持続感染を示し、治療の適応判断と効果判定に用いる。 ・ジェノタイプ（セロタイプ）：日本では1b型が約70％、2a・2b型が約30％を占める。IFN時代には1型・高ウイルス量が難治とされた。

治療の変遷

・IFN単独療法 → ペグIFN＋リバビリン併用療法：1型・高ウイルス量でも著効率はおおむね50％前後にとどまり、副作用も多かった。 ・2011年以降、プロテアーゼ阻害薬（NS3/4A阻害薬）を加えた3剤併用療法が登場した。 ・2014年以降、IFNを使わない経口DAA療法が主流となった。DAAにはNS3/4Aプロテアーゼ阻害薬（グレカプレビルなど）、NS5A阻害薬（レジパスビル、ベルパタスビル、ピブレンタスビルなど）、NS5Bポリメラーゼ阻害薬（ソホスブビル：ヌクレオチド型）がある。代表的なレジメンとしてレジパスビル/ソホスブビル、グレカプレビル/ピブレンタスビル、ソホスブビル/ベルパタスビルなどがあり、ジェノタイプを問わず8〜12週の内服で95％以上のウイルス学的著効（SVR）が得られる。ジェノタイプ2型ではソホスブビル＋リバビリン併用も用いられた。 ・SVR達成後も肝発癌のリスクは残るため、画像検査による経過観察を続ける。

肝炎の原因別の主な治療薬

・C型肝炎：DAA（かつてはIFN＋リバビリン） ・B型肝炎：核酸アナログ（エンテカビル、テノホビル。ラミブジンは旧来薬）、ペグIFN ・自己免疫性肝炎：副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン） ・原発性胆汁性胆管炎：ウルソデオキシコール酸 ・肝性脳症：ラクツロース、難吸収性抗菌薬（リファキシミン）、分岐鎖アミノ酸製剤