閉じないまぶたが痛みを生む―聴神経腫瘍術後の眼痛に隠れた顔面神経麻痺

所見の整理

・56歳男性。1か月前に右の聴神経腫瘍（前庭神経鞘腫）を切除した。 ・術後しばらくしてから右眼の充血（結膜充血）と眼痛が出現し、持続している。 ・写真：開瞼時には眼位の明らかなずれや上眼瞼の下垂はない。閉瞼を指示した写真では、左眼は閉じているのに右眼は完全に閉じきれず、まぶたの間から眼球（結膜・角膜）が露出している。つまり右側の閉瞼不全（兎眼）がある。

診断へのプロセス

内耳道から小脳橋角部にかけて、顔面神経（第Ⅶ脳神経）は内耳神経（第Ⅷ脳神経：蝸牛神経・前庭神経）と並走している。聴神経腫瘍はこの部位に発生するため、腫瘍による圧迫や、摘出手術の際の牽引・損傷によって顔面神経麻痺を合併しうる。 まぶたを閉じる筋肉である眼輪筋は顔面神経に支配されているため、顔面神経麻痺では患側の閉瞼ができなくなる。閉瞼不全が続くと、角膜が乾燥して角膜上皮障害（兎眼性角膜炎、露出性角膜症）が生じ、眼痛・異物感・結膜充血をきたす。術直後ではなく「しばらくして」症状が出た経過も、乾燥による角膜障害が徐々に進んだことで説明できる。 以上より、右聴神経腫瘍術後の右顔面神経麻痺による兎眼と、それに続発した角膜障害が眼痛の原因と考えられる。

設問の考え方

「開瞼時」と「閉瞼時」の2枚の写真が示されている点が手がかりで、閉瞼時の左右差（患側が閉じない）に注目する。眼瞼の運動は、開瞼が動眼神経（上眼瞼挙筋）と交感神経（Müller筋）、閉瞼が顔面神経（眼輪筋）によって担われていることを整理しておくと迷わない。

聴神経腫瘍（前庭神経鞘腫）

内耳神経のうち主に前庭神経のSchwann細胞から発生する良性腫瘍で、内耳道から小脳橋角部に発育する。初発症状は一側性の感音難聴や耳鳴が多く、めまい・平衡障害を伴う。増大すると三叉神経（顔面のしびれ、角膜反射低下）や顔面神経、さらに小脳・脳幹を圧迫する。両側性に生じる場合は神経線維腫症2型を考える。診断には造影MRIが有用である。治療は経過観察、手術摘出、定位放射線治療から選択され、手術の合併症として顔面神経麻痺と聴力低下が重要である。

顔面神経麻痺の症状

・眼輪筋麻痺による閉瞼不全（兎眼）、閉瞼しようとすると眼球が上転して白目がみえるBell現象 ・額のしわ寄せ不能、鼻唇溝の消失、口角下垂、口笛が吹けない ・障害部位によっては、涙分泌低下（大錐体神経）、聴覚過敏（アブミ骨筋神経）、舌前2/3の味覚障害（鼓索神経）を伴う ・額のしわ寄せができない末梢性麻痺と、額のしわ寄せが保たれる中枢性麻痺（脳卒中など：前額部は両側の大脳皮質から支配されるため）を区別する

兎眼性角膜症への対応

閉瞼不全が続くと角膜が乾燥してびらん・潰瘍を生じ、放置すると視力障害に至る。人工涙液や眼軟膏、就寝時のテープによる閉瞼、保護用眼鏡などで角膜を保護する。長期化する場合は瞼板縫合術や上眼瞼への金属プレート挿入などの手術も行われる。

眼瞼の開閉にかかわる神経の整理

・開瞼：上眼瞼挙筋（動眼神経）、Müller筋（交感神経）→ 障害で眼瞼下垂（Horner症候群では軽度の下垂） ・閉瞼：眼輪筋（顔面神経）→ 障害で閉瞼不全（兎眼）