介護保険の入口はどこにある？―「訪問調査」と「主治医意見書」が要介護認定の2本柱

問われていること

介護保険のサービスを利用するには、まず「どの程度の介護が必要か」を公的に判定してもらう要介護認定を受けなければならない。本問はその認定プロセスで欠かせない資料・手続きを問うている。

要介護認定の流れ

1. 申請：本人または家族（代行として地域包括支援センターや居宅介護支援事業者なども可）が、住所地の市町村（特別区を含む）の窓口に申請する。 2. 認定調査（訪問調査）：市町村の認定調査員が自宅や施設を訪れ、心身の状況を本人・家族から聞き取り、観察する。全国共通の調査票（概況調査・74項目の基本調査・特記事項）を用いる。 3. 主治医意見書：市町村が申請者の主治医に意見書の作成を依頼する。主治医がいなければ市町村の指定する医師が診察して作成する。 4. 一次判定：基本調査の結果と主治医意見書の一部項目をコンピュータに入力し、介護に要する時間（要介護認定等基準時間）を推計して判定する。 5. 二次判定：保健・医療・福祉の学識経験者で構成される介護認定審査会が、一次判定結果に特記事項と主治医意見書の内容を加えて審査し、最終的な区分を決める。 6. 認定・通知：市町村が要支援1・2、要介護1～5、または非該当（自立）を認定し通知する。原則として申請から30日以内に結果を出す。 このように、訪問調査（認定調査）と主治医意見書は認定の判断材料として対をなす必須の要素である。ケアプランは認定の後に作られるものであり、認定の前提ではない。

介護保険制度の概要

・保険者：市町村および特別区。 ・被保険者：第1号被保険者は65歳以上の者で、原因を問わず要介護・要支援状態になれば給付を受けられる。第2号被保険者は40～64歳の医療保険加入者で、加齢に伴う特定疾病（末期がん、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、初老期における認知症、脳血管疾患、パーキンソン病関連疾患など16疾病）が原因の場合に限り給付対象となる。 ・財源：利用者負担（原則1割、所得に応じて2～3割）を除いた給付費を、保険料50%と公費50%でまかなう。

要介護認定の性格

・要介護認定は「介護の手間がどれだけかかるか」を判定するもので、病気の重さとは必ずしも一致しない。たとえば重い病気でも介護の手間が少なければ低い区分となりうる。 ・客観性と公平性を担保するため、コンピュータによる一次判定と、専門家の合議による二次判定の二段階で行う。 ・認定には有効期間があり、更新申請や状態変化時の区分変更申請が可能である。結果に不服がある場合は都道府県に置かれる介護保険審査会に審査請求できる。

認定区分と利用できるサービス

・要支援1・2：介護予防サービス（予防給付）。介護予防ケアマネジメントは地域包括支援センターが担う。 ・要介護1～5：介護サービス（介護給付）。施設サービスのうち特別養護老人ホームへの新規入所は原則要介護3以上。 ・非該当（自立）：介護保険の給付対象外だが、市町村の地域支援事業（介護予防・日常生活支援総合事業など）を利用できる場合がある。