心筋梗塞のあとは「寝て治す」から「動いて学ぶ」へ―心臓リハビリテーションの基本
第117回医師国家試験 F問題 第47問
国試問題にチャレンジ
53歳の男性。胸痛と悪心を主訴に救急車で搬入された。本日午前4時から胸痛と悪心が出現した。午前8時ごろまで我慢していたが，症状が改善しないため救急車を要請した。15年前から糖尿病，脂質異常症で自宅近くの診療所に通院している。喫煙は10本/日を33年間。身長168cm，体重75kg。心拍数72/分，整。血圧126/60mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。来院時の12誘導心電図で，前胸部誘導にST上昇を認めた。経胸壁心エコー検査で前壁中隔の壁運動低下を認め，左室駆出率は40％であった。心筋トロポニンT迅速検査が陽性で急性前壁梗塞と診断した。緊急冠動脈造影で左前下行枝に完全閉塞，左回旋枝に50％の狭窄を認めたため，引き続き経皮的冠動脈形成術が行われ，左前下行枝にステントを留置した。血清CKの最高値は，2,230U/L（発症8時間後）（基準30～140）であった。 今後の心臓リハビリテーションの説明で適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.「食事やお薬についても勉強していきましょう」
- b.「リハビリは左回旋枝の治療が終了してから開始します」
- c.「治療後2週間はベッド上の安静臥床を守る必要があります」
- d.「心拍数が130/分程度に増加する負荷をかけていきましょう」
- e.「胸痛や息切れが出現するようであればリハビリの強度を上げません」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
急性心筋梗塞後の心臓リハビリテーションは、運動療法に加えて食事・服薬・禁煙などの患者教育と心理社会的支援を含む包括的プログラムであり、再発予防と予後改善を目的とします。再灌流に成功し合併症のない例では長期の安静臥床は不要で、早期離床と段階的な活動拡大が原則です。段階を進めるには、胸痛・息切れなどの自覚症状がないこと、心拍数が120/分以上にならないか40/分以上増加しないこと、危険な不整脈や虚血性ST変化がないことなどを確認し、症状が出れば負荷を上げずに同じ段階にとどまるか戻します。非責任病変の50％狭窄は血行再建の適応ではなく、リハビリ開始を遅らせる理由にはなりません。急性期から維持期まで一貫した支援を行う視点は、心疾患患者の長期予後を左右する重要な臨床能力です。
解答・解説
正解はa, eです
所見の整理
・53歳男性。午前4時に胸痛と悪心が出現し、4時間ほど我慢した後に救急搬送された。 ・冠危険因子：糖尿病・脂質異常症（15年来）、喫煙（10本/日×33年、ブリンクマン指数330）、肥満（BMI約26.6）、男性であること。 ・12誘導心電図で前胸部誘導（V1〜V4付近）のST上昇、心エコーで前壁中隔の壁運動低下、心筋トロポニンT陽性。 ・冠動脈造影で左前下行枝（LAD）の完全閉塞と、左回旋枝（LCx）の50％狭窄を認め、LADにステントを留置した（経皮的冠動脈インターベンション、PCI）。 ・左室駆出率（LVEF）は40％と軽度低下し、CK最高値は2,230U/Lと上昇しており、梗塞範囲はそれなりに大きい。
診断
ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）、責任病変はLADの急性前壁中隔梗塞である。責任病変はPCIで再灌流が得られている。LCxの50％狭窄は、一般に有意狭窄とされる75％以上（日本で用いられるAHA分類）に達しておらず、現時点で血行再建の対象ではない。
設問の考え方：心臓リハビリテーション
心臓リハビリテーションは、運動療法だけでなく、患者教育（食事・服薬・禁煙・危険因子の管理）、心理社会的支援を組み合わせた包括的プログラムである。目的は、身体機能の回復と社会復帰に加え、再発予防と生命予後の改善にある。 急性心筋梗塞では、再灌流が成功し重大な合併症（心不全、重症不整脈、心原性ショック、再梗塞など）がなければ、長期の安静は不要で、早期離床と段階的な活動拡大が推奨される。活動を一段階進めるたびに、自覚症状（胸痛・息切れ・動悸）、心拍数・血圧の反応、不整脈、心電図のST変化を確認し、問題がなければ次の段階へ進み、異常があれば同じ段階にとどまるか一段階戻す。本例はLVEF 40％と心機能が低下しており梗塞範囲も小さくないため、心不全や不整脈の出現に注意しながら慎重に進める必要がある。 この原則に照らして、各選択肢の説明が適切かどうかを判断する。
選択肢考察
- ○a. 「食事やお薬についても勉強していきましょう」
心臓リハビリテーションは包括的プログラムであり、患者教育はその柱の一つである。本例は糖尿病、脂質異常症、喫煙、肥満と多くの冠危険因子を抱えており、再梗塞を防ぐには食事療法（エネルギー・塩分・脂質の管理）、禁煙、減量が欠かせない。薬物については、ステント血栓症予防のための抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）、スタチンによる強力なLDLコレステロール低下、心機能低下例に推奨されるβ遮断薬やACE阻害薬／ARBなど、自己判断で中断してはならない薬が多い。その意義を理解し内服を継続してもらうための教育は重要であり、適切な説明である。
- ×b. 「リハビリは左回旋枝の治療が終了してから開始します」
LCxの50％狭窄は有意狭窄（75％以上）に達しておらず、心筋虚血を示す所見もないため、現時点で血行再建の適応ではない。治療の予定がない病変を理由にリハビリテーションを遅らせる根拠はない。仮に非責任病変に対して後日の血行再建を計画する場合であっても、責任病変の再灌流が得られ状態が安定していれば、急性期リハビリテーションは並行して始めるのが通常である。不適切である。
- ×c. 「治療後2週間はベッド上の安静臥床を守る必要があります」
再灌流療法が普及する以前は長期の安静臥床が行われていたが、現在は合併症のない急性心筋梗塞では早期離床が推奨されている。長期臥床は筋力低下、起立性低血圧、深部静脈血栓症・肺塞栓症、肺炎、せん妄などの廃用（デコンディショニング）を招き、かえって回復と社会復帰を遅らせる。PCI後で循環動態が安定していれば、翌日ごろからベッド上座位、立位、室内歩行、病棟歩行と段階的に進め、1〜2週間程度で退院を目指すのが一般的である。不適切である。
- ×d. 「心拍数が130/分程度に増加する負荷をかけていきましょう」
急性期の離床プログラムでは、運動による心拍数の過度な上昇は心筋酸素消費量を増やし、虚血や不整脈を誘発しうるため避ける。日本循環器学会のガイドラインでは、次の段階に進める基準の一つとして、負荷時に心拍数が120/分以上にならない、または安静時から40/分以上増加しないことを挙げている。発症直後の53歳の患者に心拍数130/分を目標とする負荷は過大である。回復期に入ってからの運動強度も、心肺運動負荷試験で求めた嫌気性代謝閾値（AT）や、予備心拍数を用いたKarvonen法、自覚的運動強度（Borgスケール11〜13程度）などをもとに個別に設定するものであり、一律に高い心拍数を目標にするものではない。さらにβ遮断薬を内服している場合は心拍数が上がりにくく、心拍数を目標にした指示は一層不適切となる。
- ○e. 「胸痛や息切れが出現するようであればリハビリの強度を上げません」
リハビリテーションの段階を進める際の判定基準では、胸痛・呼吸困難・動悸などの自覚症状が出現しないことが第一条件である。胸痛は心筋虚血の残存や再梗塞・ステント血栓症を、息切れは心不全の悪化を示している可能性があり、症状が出た段階で負荷を上げれば重大な事態を招きかねない。症状が出た場合はその段階にとどまるか前の段階に戻し、原因を評価する。本例はLVEF 40％と心機能が低下しているため、特にこの原則を守る必要があり、適切な説明である。
心臓リハビリテーションの時期区分
・第I相（急性期）：入院中、主にCCU・一般病棟で行う。早期離床と段階的な日常生活動作の拡大、退院後の生活に向けた教育が中心。 ・第II相（回復期）：退院前後から数か月、外来または入院で行う。心肺運動負荷試験に基づく運動処方による有酸素運動、レジスタンストレーニング、危険因子の是正、復職支援など。 ・第III相（維持期）：生涯を通じて、自宅や地域で運動習慣と危険因子の管理を継続する。
急性期リハビリテーションの段階を進める判定基準（日本循環器学会ガイドラインに基づく）
1. 胸痛、呼吸困難、動悸などの自覚症状が出現しない。 2. 心拍数が120/分以上にならない、または40/分以上増加しない。 3. 危険な不整脈が出現しない。 4. 心電図上、1mm以上の虚血性ST低下や著明なST上昇がない。 5. 室内トイレ使用時までは、収縮期血圧の20mmHg以上の上昇・低下がない。 これらを満たさない場合は、翌日以降に同じ段階を再度試みるか、前の段階に戻す。
心臓リハビリテーションの効果
運動耐容能の改善、冠危険因子（血圧・脂質・血糖・体重）の改善、自律神経機能・血管内皮機能の改善、不安・抑うつの軽減、QOLの向上がみられ、心血管死亡や再入院の減少につながることが示されている。
冠動脈狭窄度の目安
冠動脈造影ではAHA分類で狭窄度を25％、50％、75％、90％、99％、100％（完全閉塞）と表し、一般に75％以上を有意狭窄とする（左主幹部は50％以上）。中間的な狭窄では、冠血流予備量比（FFR）や負荷試験で虚血の有無を評価して治療方針を決める。
POINT
・心臓リハビリテーションは運動療法＋患者教育（食事・服薬・禁煙）＋心理社会的支援からなる包括的プログラムである。 ・合併症のない急性心筋梗塞は早期離床が原則で、長期安静臥床は不要（廃用の弊害が大きい）。 ・段階を進める条件：自覚症状なし、心拍数120/分未満または増加40/分未満、危険な不整脈なし、ST変化なし、血圧変動20mmHg未満。 ・胸痛や息切れが出たら負荷を上げない（同段階にとどまる、または戻す）。 ・非責任病変の中等度狭窄（50％）は血行再建の対象ではなく、リハビリ開始を遅らせる理由にならない。