朝起きたら麻痺していた―時間切れの脳梗塞で「今できること」を選ぶ
第117回医師国家試験 D問題 第48問
国試問題にチャレンジ
80歳の女性。左上下肢の脱力を主訴に救急車で搬入された。本日午前6時に起床したときから，左上下肢の脱力としゃべりにくさを自覚していたが，様子をみていた。夕方，左上下肢の麻痺が増悪したため救急車を要請した。高血圧症と糖尿病で治療中である。日常生活動作は自立しており，脳血管障害の既往や不整脈の指摘はない。意識は清明。心拍数82/分，整。血圧154/82mmHg。復唱は可能だが構音障害を認める。左顔面を含む左上下肢の不全片麻痺を認めた。来院時の頭部MRIの拡散強調像（A），FLAIR像（B）及びMRA（C）を示す。 直ちに行うべき治療で適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.抗血小板薬内服
- b.機械的血栓回収療法
- c.グリセオール静注療法
- d.t-PA〈tissue plasminogen activator〉静注療法
- e.直接経口抗凝固薬［direct oral anti coagulant〈DOAC〉］内服
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
起床時に気づいた脳卒中では、前夜の就寝時を最終健常確認時刻として発症時刻とみなし、t-PA静注療法は原則としてそこから4.5時間以内に限られます。DWI-FLAIRミスマッチがあれば症状に気づいてから4.5時間以内で例外的に考慮できますが、本例はどちらの基準でも適応外で、MRAで主幹動脈閉塞がないため機械的血栓回収療法の対象にもなりません。穿通枝に沿った縦長の梗塞で麻痺が進行するのは分枝粥腫病（BAD）の特徴で、非心原性脳梗塞として抗血小板薬を直ちに開始し、脳浮腫対策としてグリセオールを補助的に併用します（ガイドライン上の適応は頭蓋内圧亢進を伴う大きな梗塞であり、根拠は弱い点に注意）。DOACは心房細動による心原性脳塞栓症に用いる薬であり、病型に応じて抗血小板薬と抗凝固薬を使い分けることが重要です。「時間」と「血管」で再開通療法の可否を判断し、病型で内科治療を選ぶという流れは、脳梗塞の急性期診療の基本となります。
解答・解説
正解はa, cです
所見の整理
・発症時刻：午前6時の起床時にはすでに左上下肢の脱力と構音障害があった。いわゆる起床時発症の脳卒中（wake-up stroke）で、正確な発症時刻は不明である。このような場合、発症時刻は最終健常確認時刻、すなわち前夜の就寝時とみなす。来院した夕方の時点で、就寝時からは半日以上、起床時の6時からでも10時間程度が経過している。 ・経過：日中に麻痺が増悪しており、症状が段階的・進行性に悪化している。 ・背景：80歳、高血圧症と糖尿病（いずれも動脈硬化の危険因子）。脳血管障害の既往なし。不整脈の指摘がなく、来院時の脈も整であり、心房細動を疑わせる情報はない。 ・神経所見：意識は清明。復唱が可能で失語はなく、構音障害がある。左顔面を含む左上下肢の不全片麻痺で、右大脳半球の皮質脊髄路・皮質延髄路の障害（内包〜放線冠付近）が考えられる。皮質症状（失語、半側空間無視など）の記載はない。
画像所見
・拡散強調像（A）：右の被殻外側〜放線冠にかけて、穿通枝（レンズ核線条体動脈）の走行に沿った縦長の高信号域があり、急性期脳梗塞を示す。 ・FLAIR像（B）：両側の側脳室周囲の深部白質に広範な高信号域があり、高血圧・糖尿病を背景とした慢性の虚血性変化（大脳白質病変）である。 ・MRA（C）：両側の内頸動脈、中大脳動脈、前大脳動脈などの主幹動脈は描出されており、閉塞や高度狭窄はない。
診断
動脈硬化の危険因子をもつ高齢者に生じた、主幹動脈閉塞を伴わない穿通枝領域の非心原性脳梗塞である。病巣が穿通枝の起始部から末梢へ向かって縦長に広がり、発症後に麻痺が進行していることから、穿通枝の起始部の粥状硬化による分枝粥腫病（branch atheromatous disease：BAD）、すなわちアテローム血栓性機序の脳梗塞と考えられる。BADはラクナ梗塞より病巣が大きく、急性期に麻痺が進行しやすいのが特徴である。
治療の考え方
「直ちに行うべき治療」を選ぶには、まず再開通療法（t-PA静注療法、機械的血栓回収療法）の適応を判断し、適応がなければ病型に応じた急性期の内科治療を選ぶ。 ・t-PA静注療法：最終健常確認時刻（本例では前夜の就寝時）から4.5時間以内に投与を開始できることが条件である。本例は就寝時から半日以上が経過しており、明らかに適応外である。なお、発症時刻不明例に対する例外として、MRIでDWI-FLAIRミスマッチ（DWIで高信号だがFLAIRでは明らかな変化がない）を認め、症状に気づいた時刻から4.5時間以内に投与できる場合には静注療法を考慮できるとされている。しかし、仮にこの例外に当てはめて起床時の6時を起点としても、夕方の来院時には4.5時間を大きく超えている。いずれの基準でも適応はない。 ・機械的血栓回収療法：内頸動脈や中大脳動脈M1部などの主幹動脈閉塞が対象である。本例はMRAで主幹動脈閉塞がなく適応外である。 ・したがって本例は、非心原性（アテローム血栓性）脳梗塞の急性期内科治療として、抗血小板薬の内服を開始する。さらに、麻痺が進行している右被殻〜放線冠の病巣に対し、脳浮腫を抑える補助療法として高張グリセロール（グリセオール）の静注を抗血小板薬に併用しうる。ただし、グリセオールのガイドライン上の適応は頭蓋内圧亢進を伴う大きな梗塞であり、本例のような穿通枝領域の梗塞に対する効果を示す根拠は弱い点に留意する。
選択肢考察
- ○a. 抗血小板薬内服
非心原性脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、BAD）の急性期には、抗血小板療法が治療の中心となる。脳卒中治療ガイドラインでは、発症早期（48時間以内）のアスピリン160〜300mg/日の内服が強く勧められており、軽症の非心原性脳梗塞ではアスピリンとクロピドグレルの2剤併用（DAPT）を短期間行うことも勧められている。本例は再開通療法の適応がない非心原性脳梗塞であり、麻痺の進行を抑え再発を防ぐ目的で直ちに開始すべき治療である。
- ×b. 機械的血栓回収療法
機械的血栓回収療法は、カテーテルを用いて主幹動脈を閉塞した血栓を取り除く治療で、内頸動脈や中大脳動脈M1部などの主幹動脈閉塞による脳梗塞が対象となる。発症6時間を超える例（24時間以内）では、内頸動脈またはM1部の閉塞があり、画像で救える脳組織が残っていることが条件となる。本例はMRAで主幹動脈が描出されて閉塞がなく、穿通枝の梗塞であるため、取り除くべき血栓が存在せず適応はない。
- ○c. グリセオール静注療法
グリセオール（濃グリセリン・果糖注射液、高張グリセロール）は、血漿の浸透圧を高めて脳組織から水分を引き出し、脳浮腫を軽減して頭蓋内圧を下げる薬である。浮腫で圧迫された梗塞周囲の組織の血流を改善する作用もあるとされる。 【ガイドライン上の位置づけ】脳卒中治療ガイドライン2021では、頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳梗塞（心原性脳塞栓症、アテローム血栓性脳梗塞）の急性期に静注を考慮してもよいとされている。推奨度はC（弱い推奨）で、根拠となるエビデンスのレベルも低い。 【本例での位置づけ】本例は頭蓋内圧亢進を伴う大きな梗塞ではなく、上記の適応そのものには当たらない。一方で、アテローム血栓性機序（BAD）による右被殻〜放線冠の梗塞で、来院までに麻痺が進行している。梗塞巣とその周囲の浮腫が症状の進行に関与しうるため、脳浮腫対策を目的とした補助療法として、主治療である抗血小板薬に併用する候補になる。わが国では非心原性脳梗塞の急性期に、このような目的で広く用いられてきた。本問ではこの位置づけで正解とされているが、効果の根拠は弱く、単独で行う治療ではない。投与時は心不全の増悪や電解質異常に注意し、本例は糖尿病があるため、果糖を含む製剤による血糖への影響にも留意する。
- ×d. t-PA〈tissue plasminogen activator〉静注療法
t-PA（アルテプラーゼ）静注療法は、最終健常確認時刻から4.5時間以内に投与を開始できる例が対象である。起床時に症状に気づいた本例の最終健常確認時刻は前夜の就寝時であり、夕方の来院時には半日以上が経過しているので適応外である。発症時刻不明例の例外として、DWI-FLAIRミスマッチがあり、症状に気づいてから4.5時間以内に投与できれば考慮できるとされるが、本例は午前6時の起床時を起点としても来院時には4.5時間を大きく超えており、この例外にも当たらない。時間が経つほど再灌流に伴う出血性合併症の危険が利益を上回るため、投与すべきではない。
- ×e. 直接経口抗凝固薬［direct oral anti coagulant〈DOAC〉］内服
DOAC（ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）は、主に非弁膜症性心房細動による心原性脳塞栓症の再発予防に用いる。本例は不整脈の指摘がなく脈も整で、主幹動脈閉塞のない穿通枝梗塞という画像所見からも心原性脳塞栓症は考えにくい。非心原性脳梗塞の急性期に経口抗凝固薬を使う根拠はなく、適応はない。なお入院後に心電図モニターやHolter心電図で潜在的な心房細動の有無を確認しておくことは重要である。
脳梗塞の臨床病型
・アテローム血栓性脳梗塞：主幹動脈の粥状硬化による狭窄・閉塞が原因。高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙が危険因子。段階的に進行することがある。 ・心原性脳塞栓症：心房細動などで心臓内にできた血栓が脳動脈を閉塞する。突然発症で、皮質を含む大きな梗塞になりやすい。出血性梗塞を起こしやすい。 ・ラクナ梗塞：穿通枝の細動脈硬化（リポヒアリノーシス）による直径15mm未満の小梗塞。高血圧が最大の危険因子。 ・分枝粥腫病（BAD）：穿通枝の起始部（親動脈との分岐部）の粥腫による閉塞で、穿通枝の走行に沿って縦長に広がる梗塞となる（レンズ核線条体動脈領域、傍正中橋動脈領域が代表）。急性期に麻痺が進行しやすく、ラクナ梗塞より予後不良になりやすい。
脳梗塞急性期治療の主なもの（脳卒中治療ガイドライン2021に基づく）
・再開通療法 - t-PA静注療法：最終健常確認時刻から4.5時間以内。発症時刻不明例では、DWI-FLAIRミスマッチがあり症状に気づいてから4.5時間以内であれば考慮。 - 機械的血栓回収療法：内頸動脈・M1部などの主幹動脈閉塞。原則発症6時間以内、条件を満たせば24時間以内。 ・抗血栓療法 - 抗血小板薬：非心原性脳梗塞にアスピリン160〜300mg/日（発症48時間以内）。軽症例ではアスピリンとクロピドグレルの2剤併用。 - アルガトロバン（選択的抗トロンビン薬）：発症48時間以内の非心原性脳梗塞（ラクナ梗塞を除く）に用いられる。 - オザグレルナトリウム（トロンボキサン合成阻害薬の点滴）：非心原性脳梗塞の急性期に用いられる。 ・脳保護療法：エダラボン（フリーラジカル消去薬）。腎機能障害に注意。 ・抗脳浮腫療法：高張グリセロール静注（頭蓋内圧亢進を伴う大きな梗塞に考慮、推奨度C）。マンニトールも用いられることがある。 ・心原性脳塞栓症の再発予防には抗凝固薬（DOACまたはワルファリン）を用いる。開始時期は梗塞の大きさや出血の有無を考慮して決める。
MRIの読み方の要点
・DWI（拡散強調像）：発症から1時間以内でも急性期梗塞が高信号として描出される。 ・FLAIR像：梗塞が高信号になるのは発症からおおむね数時間以降。DWIで高信号でFLAIRでは目立たない場合（DWI-FLAIRミスマッチ）は発症から4.5時間以内の可能性が高いと推定される。 ・MRA：主幹動脈の閉塞や狭窄の有無を評価し、血栓回収療法の適応判断に用いる。
POINT
・起床時に気づいた脳卒中は、最終健常確認時刻（前夜の就寝時）を発症時刻として扱う。 ・t-PA静注は最終健常確認時刻から4.5時間以内。例外として、発症時刻不明でもDWI-FLAIRミスマッチがあり、症状に気づいてから4.5時間以内なら考慮される。本例はどちらの基準でも適応外。 ・グリセオールのガイドライン上の適応は頭蓋内圧亢進を伴う大きな梗塞（推奨度C）。進行する非心原性脳梗塞では、脳浮腫対策の補助療法として抗血小板薬に併用されることがある。 ・機械的血栓回収は主幹動脈閉塞（内頸動脈、M1部など）が対象。MRAで閉塞がなければ適応はない。 ・非心原性脳梗塞の急性期は抗血小板療法（アスピリン、軽症では2剤併用）が基本。アルガトロバン、オザグレル、エダラボン、グリセロールなども用いられる。 ・DOACは心房細動に伴う心原性脳塞栓症の再発予防に用いる。 ・穿通枝の走行に沿って縦長の梗塞を作り、麻痺が進行するのはBAD（分枝粥腫病）の特徴である。