片眼のまぶしさと複視が示す「トルコ鞍の横」―海綿静脈洞部内頸動脈瘤はカテーテルで治す

症状から障害部位を推定する

66歳の女性が、1か月前からの左方視時の複視と、2日前からの左眼の羞明を訴えている。意識清明で、バイタルサインに異常はない。 ・左方視時の複視：左を見るときには、左眼の外直筋（外転神経支配）と右眼の内直筋（動眼神経支配）が働く。したがって左外転神経麻痺か右動眼神経麻痺が候補となる。 ・左眼の羞明：片眼だけまぶしく感じるのは、瞳孔が開いて眼に入る光が増えた状態（散瞳）で説明できる。瞳孔を縮める副交感神経線維は動眼神経に含まれるため、左動眼神経の障害による散瞳が考えられる。 左外転神経と左動眼神経が同時に、しかも1か月かけて徐々に障害されているとすれば、両神経が近接して走る部位、すなわち左海綿静脈洞（トルコ鞍の両側にある静脈洞で、内頸動脈と動眼・滑車・外転神経、三叉神経第1・2枝が通る）の病変が推定される。外転神経は海綿静脈洞の中を内頸動脈のすぐ外側に沿って走るため、この部位の圧迫で最も早く障害されやすい。経過が亜急性で症状が持続していることから、重症筋無力症やFisher症候群のような病態よりも、占拠性病変による圧迫を考える。

画像所見

・頭部MRI T2強調像（A）：左のトルコ鞍側方（海綿静脈洞部）に、境界明瞭な類円形の病変がある。内部の信号は不均一で、動脈瘤内の血流による信号低下（flow void）や乱流・緩徐な血流による信号の混在を反映していると考えられる。 ・左内頸動脈造影側面像（B）：内頸動脈のサイフォン部（海綿静脈洞部）に、内頸動脈と連続して造影される大きな嚢状の動脈瘤を認める。血栓化した部分は目立たず、内腔全体がよく造影されている。 以上より、左内頸動脈海綿静脈洞部の大型動脈瘤が、海綿静脈洞内の脳神経を圧迫して症状を起こしている（海綿静脈洞症候群）と診断できる。

治療の考え方

本例は神経症状を伴う症候性の未破裂脳動脈瘤である。脳神経の圧迫症状が出現している動脈瘤は、増大傾向や破裂のリスクが高い状態と考えられ、治療の適応となる。海綿静脈洞部の動脈瘤は頭蓋底の骨と静脈洞に囲まれており、開頭手術によるクリッピングは非常に難しいため、カテーテルを用いた血管内治療が選択される。具体的には、フローダイバーター（目の細かいステントで親血管の血流を整え、動脈瘤内への流入を減らして血栓化させる器具）の留置、コイル塞栓術、側副血行を確認したうえでの親動脈閉塞などがある。動脈瘤を薬物や放射線で縮小させることはできない。

海綿静脈洞の解剖と海綿静脈洞症候群

・海綿静脈洞はトルコ鞍の両側にある静脈洞で、内部を内頸動脈と外転神経（Ⅵ）が通り、外側壁を上から動眼神経（Ⅲ）、滑車神経（Ⅳ）、三叉神経第1枝（眼神経、V1）、第2枝（上顎神経、V2）が走る。 ・この部位の病変（動脈瘤、腫瘍、炎症、海綿静脈洞血栓症、内頸動脈海綿静脈洞瘻など）では、複数の眼球運動障害、眼瞼下垂、散瞳、顔面上部の感覚障害などが組み合わさって出現する。

動眼神経麻痺と脳動脈瘤

・動眼神経の瞳孔線維（副交感神経）は神経の表層を走るため、外からの圧迫では早期から散瞳（瞳孔不同）が出やすい。散瞳を伴う動眼神経麻痺は動脈瘤による圧迫をまず疑う。 ・急性の散瞳を伴う動眼神経麻痺の代表は、内頸動脈-後交通動脈分岐部（IC-PC）動脈瘤であり、切迫破裂の徴候として緊急の対応が必要である。 ・一方、糖尿病などによる虚血性の動眼神経麻痺では、瞳孔線維が保たれ散瞳を伴わないことが多い（pupil sparing）。

海綿静脈洞部内頸動脈瘤の特徴

・中年以降の女性に多く、大型〜巨大（25mm以上）のものも多い。 ・硬膜外（静脈洞内）に位置するため、破裂してもくも膜下出血は起こしにくい。破裂すると内頸動脈海綿静脈洞瘻（CCF）を生じ、拍動性眼球突出、結膜充血・浮腫、血管雑音、眼球運動障害をきたす。 ・巨大動脈瘤は内部に乱流や血栓化を伴いやすく、MRIでは流れの速い部分がflow void（無信号）、遅い部分や血栓が種々の信号を示して不均一になる。

未破裂脳動脈瘤の治療適応の目安

・大きさ5〜7mm以上、症候性（脳神経圧迫など）、不整形・ブレブ（娘嚢）を有する、増大傾向、前交通動脈や後交通動脈など破裂しやすい部位、などでは治療を検討する。 ・治療法：開頭クリッピング術、血管内治療（コイル塞栓術、ステント併用コイル塞栓術、フローダイバーター留置）、親動脈閉塞（必要に応じてバイパス術を併用）。