痛みのない黄疸と拡がる胆管―3ステップで迫る閉塞性黄疸
第116回医師国家試験 F問題 第45問
国試問題にチャレンジ
71歳の男性。皮膚の黄染を主訴に来院した。1か月前から全身倦怠感が生じ，3日前から皮膚の黄染に気付き受診した。20年前から2型糖尿病のため通院加療中で，経口血糖降下薬の内服を継続している。輸血歴，飲酒歴はない。意識は清明。体温36.8℃。脈拍72/分，整。血圧128/80mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。全身の皮膚に黄染を認める。尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血＋，ビリルビン2＋。血液所見：赤血球468万，Hb 13.9g/dL，Ht 42％，白血球8,300，血小板21万。血液生化学所見：総ビリルビン9.8mg/dL，直接ビリルビン6.2mg/dL，AST 52U/L，ALT 63U/L，ALP 323U/L（基準38～113），LD 242U/L（基準120～245），γ-GT 282U/L（基準8～50）。免疫血清学所見：CRP 1.0mg/dL，HBs抗原陰性，HCV抗体陰性。腹部超音波像を下に示す。 考えられる病態はどれか。
- a.体質性黄疸
- b.閉塞性黄疸
- c.溶血性貧血
- d.薬剤性肝障害
- e.ウイルス性肝炎
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
黄疸は「間接か直接か」「肝細胞障害型か胆汁うっ滞型か」「胆管拡張の有無」の3段階で整理すると鑑別しやすくなります。直接ビリルビン優位、尿ビリルビン陽性、ALP・γ-GT優位の上昇、そして超音波での肝内胆管拡張がそろえば、胆管の物理的な閉塞による閉塞性黄疸と判断できます。溶血性貧血は間接優位で尿ビリルビン陰性、ウイルス性肝炎はAST・ALT優位、薬剤性肝障害の胆汁うっ滞型や体質性黄疸は胆管拡張を伴わない点で区別されます。高齢者の無痛性黄疸では膵頭部癌や胆管癌などの悪性腫瘍をまず疑い、造影CT・MRCP・EUSで原因を探り、ERCPなどで胆道ドレナージを行います。ビタミンK吸収障害による凝固異常や急性胆管炎の合併にも注意が必要で、この段階的な考え方は日常診療での黄疸の評価に直結します。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・71歳の男性。1か月前から全身倦怠感があり、3日前に皮膚の黄染に気付いた。腹痛や発熱の訴えはなく、痛みのない黄疸（無痛性黄疸）である。 ・20年来の2型糖尿病で、経口血糖降下薬を飲み続けている。輸血歴と飲酒歴はない。 ・バイタルサインは正常で、発熱はない。眼瞼結膜に貧血はなく、眼球結膜と全身の皮膚に黄染がある。腹部は平坦・軟で、肝臓・脾臓は触知しない。 ・尿：ビリルビン2＋。尿中に出てくるのは水溶性の直接（抱合型）ビリルビンだけなので、高直接ビリルビン血症があることを示す。 ・血液：赤血球468万、Hb 13.9g/dLで、貧血はない。 ・生化学：総ビリルビン9.8mg/dLのうち直接ビリルビン6.2mg/dLで、直接ビリルビンが優位である。胆道系酵素はALP 323U/L、γ-GT 282U/Lと強く上昇している。一方、肝細胞障害を示すAST 52U/L、ALT 63U/Lは軽く上がっているだけで、LDは正常である。 ・CRP 1.0mg/dLと炎症反応は軽く上がっているが、HBs抗原とHCV抗体はいずれも陰性である。 ・腹部超音波：肝内胆管が全体にわたって拡張している。門脈と並行して走る管状の構造が拡張し、肝臓内に枝分かれして見える。
黄疸の鑑別の進め方
1. 間接ビリルビン優位か直接ビリルビン優位か：本例は直接ビリルビンが優位で、尿ビリルビンも陽性である。肝臓に取り込まれる前の段階に原因がある溶血や、Gilbert症候群などの間接ビリルビン優位型の体質性黄疸は否定的になる。 2. 肝細胞障害型か胆汁うっ滞型か：AST・ALTはわずかに上がっているだけなのに対し、ALP・γ-GTが大きく上がっており、胆汁うっ滞型のパターンである。 3. 肝内胆汁うっ滞か肝外の胆道閉塞か：この区別には画像検査で胆管が拡張しているかどうかを確認することが最も重要である。肝内胆汁うっ滞（薬剤性、原発性胆汁性胆管炎など）では胆管は拡張しない。一方、腹部超音波で肝内胆管が拡張していれば、その下流の胆管（肝門部から十二指腸乳頭部まで）が物理的に閉塞していると判断できる。 以上より、本例の病態は閉塞性黄疸（肝外胆汁うっ滞）である。
原因について
高齢者で、腹痛や発熱がないまま1か月の倦怠感に続いて黄疸が出ていることから、胆石よりも悪性腫瘍による胆道閉塞（膵頭部癌、遠位胆管癌、肝門部胆管癌、乳頭部癌など）をまず疑う。長く続く糖尿病も膵癌の危険因子として知られており、血糖コントロールの急な悪化は膵癌を見つけるきっかけになることがある。提示された画像だけでは閉塞部位や原因は確定できないので、造影CT、MRCP（磁気共鳴胆管膵管造影）、超音波内視鏡（EUS）などで閉塞部位と原因を調べる。必要に応じてERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）で胆道ドレナージや組織採取を行う。
選択肢考察
- ×a. 体質性黄疸
体質性黄疸は、ビリルビンの取り込み、抱合、排泄に関わる酵素や輸送体の先天的な異常で起こる黄疸である。Gilbert症候群とCrigler-Najjar症候群は間接ビリルビンが、Dubin-Johnson症候群とRotor症候群は直接ビリルビンが優位に上がる。いずれも胆道には物理的な閉塞がないため、胆管は拡張せず、ALPやγ-GTなどの胆道系酵素も原則として正常である。また、多くは若いころから軽い黄疸をくり返す。本例は高齢になってから初めて黄疸が出ており、胆道系酵素が高く、肝内胆管も拡張しているため否定的である。
- ○b. 閉塞性黄疸
閉塞性黄疸は、胆管が閉塞して胆汁が十二指腸へ流れなくなり、抱合されたビリルビンが血中へ逆流して起こる黄疸である。本例には、直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症、尿ビリルビン陽性、ALP・γ-GTの強い上昇（胆汁うっ滞型の酵素パターン）、そして腹部超音波での肝内胆管のびまん性拡張がそろっている。胆管拡張は、閉塞部位より上流の胆管に胆汁がたまることで生じ、肝内胆汁うっ滞と区別する決め手になる。高齢者の無痛性黄疸であることから、膵頭部癌や胆管癌などの悪性腫瘍による閉塞がまず疑われる。
- ×c. 溶血性貧血
溶血性貧血では、赤血球が壊されてヘモグロビンが大量に分解されるため、間接（非抱合型）ビリルビン優位の黄疸になる。間接ビリルビンは水に溶けにくく尿中に出ないので、尿ビリルビンは陰性で、尿ウロビリノゲンが増える。また、貧血、網赤血球の増加、LDの上昇、ハプトグロビンの低下を伴う。本例は直接ビリルビン優位で尿ビリルビンが陽性であり、Hb 13.9g/dLと貧血もなく、LDも正常なため否定的である。
- ×d. 薬剤性肝障害
薬剤性肝障害には、肝細胞障害型、胆汁うっ滞型、両方の特徴をもつ混合型がある。胆汁うっ滞型では、本例と同じように直接ビリルビンやALP・γ-GTが上がることがある。しかし、これは肝臓内の毛細胆管レベルで胆汁の分泌が障害される肝内胆汁うっ滞なので、胆管が物理的に閉塞することはなく、肝内胆管は拡張しない。本例は経口血糖降下薬を長年にわたって内服しているが、腹部超音波で肝内胆管が拡張しており、胆管の物理的な閉塞を示している。肝内胆汁うっ滞である薬剤性肝障害ではこの所見を説明できないため、考えにくい。
- ×e. ウイルス性肝炎
急性ウイルス性肝炎では、肝細胞が壊されるため、ASTやALTが数百から数千U/Lと大きく上がり、黄疸を伴う。本例のAST・ALTは軽く上がっているだけで、ALP・γ-GTが優位に上がっているという酵素パターンが合わない。また、HBs抗原とHCV抗体は陰性で、輸血歴もない。何より、肝炎では胆管が拡張することはないため否定的である。
黄疸の分類
・肝前性（間接ビリルビン優位）：溶血性貧血、無効造血（悪性貧血など）、体質性黄疸のうちGilbert症候群とCrigler-Najjar症候群 ・肝細胞性（直接・間接の両方が上がる）：ウイルス性肝炎、アルコール性肝障害、肝硬変、自己免疫性肝炎、薬剤性肝障害（肝細胞障害型） ・肝内胆汁うっ滞（直接ビリルビン優位、胆管拡張なし）：薬剤性肝障害（胆汁うっ滞型）、原発性胆汁性胆管炎（PBC）、妊娠性肝内胆汁うっ滞、敗血症に伴うもの、体質性黄疸のうちDubin-Johnson症候群とRotor症候群 ・肝外胆汁うっ滞＝閉塞性黄疸（直接ビリルビン優位、胆管拡張あり）：総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌、乳頭部癌、胆囊癌の浸潤、肝門部へのリンパ節転移、慢性膵炎、IgG4関連硬化性胆管炎など
検査所見の見方
・尿ビリルビン：尿中に出るのは直接ビリルビンだけなので、陽性なら直接ビリルビンが上がっていることを示す。 ・尿ウロビリノゲン：完全閉塞ではビリルビンが腸へ届かないため陰性になり、溶血では増える。 ・胆道系酵素（ALP、γ-GT）が優位に上がっていれば胆汁うっ滞型、AST・ALTが優位に上がっていれば肝細胞障害型と考える。
閉塞性黄疸の画像診断と対応
・最初に行う検査は腹部超音波である。肝内胆管の拡張（門脈と並行して走る2本の管、いわゆるparallel channel sign）、総胆管の拡張、胆囊の腫大などを調べる。 ・肝内胆管だけが拡張していれば肝門部での閉塞、総胆管まで拡張していれば下部胆管・膵頭部・乳頭部での閉塞を疑う。 ・造影CT、MRCP、EUSで閉塞部位と原因を詳しく調べ、ERCPで胆汁を外へ流す処置（胆道ドレナージ）、組織診断、ステント留置を行う。ERCPが難しい場合には、経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）や、超音波内視鏡を用いたドレナージ（EUS-BD）を行う。 ・Courvoisier徴候：痛みがないのに腫大した胆囊を触れる場合は、胆石よりも膵頭部癌や遠位胆管癌などの悪性腫瘍による閉塞を示唆する。 ・閉塞性黄疸では、ビタミンKの吸収障害による凝固能の低下（PT延長）や、急性胆管炎の合併に注意する。
糖尿病と膵癌
糖尿病は膵癌の危険因子である。一方で、膵癌そのものが糖尿病を新しく発症させたり、急に悪化させたりすることもある。高齢者で糖尿病の新規発症や急な悪化がみられたら、膵癌を疑って画像検査を行う。
POINT
・黄疸をみたら、①間接ビリルビン優位か直接ビリルビン優位か、②肝細胞障害型か胆汁うっ滞型か、③胆管が拡張しているか、の順に整理する。 ・直接ビリルビン優位の黄疸、尿ビリルビン陽性、ALP・γ-GTの上昇、超音波での肝内胆管拡張がそろえば閉塞性黄疸である。 ・胆管拡張の有無が、肝内胆汁うっ滞（薬剤性など）と閉塞性黄疸を区別する鍵になる。 ・高齢者の無痛性黄疸では、膵頭部癌や胆管癌などの悪性腫瘍による閉塞をまず考える。 ・溶血性貧血では間接ビリルビン優位で、尿ビリルビンは陰性、貧血やLD上昇を伴う。