6歳の乳房発育と伸びすぎる身長―思春期早発症で「骨年齢」と「脳」を見る理由

所見の整理

・6歳6か月の女児で、約1年前（5歳半ごろ）から乳房が大きくなり、徐々に目立ってきている。 ・乳房はTanner分類Ⅲ度（乳房と乳輪がさらに大きくなり隆起するが、乳輪は乳房と同じ輪郭にある段階）で、両側性である。 ・身長127cmは6歳6か月女児の平均（約118cm前後）を大きく上回り、成長曲線上では4歳ごろまで平均（0SD）付近だったものが、5歳で＋1SD、受診時に＋2SD付近へと上方へ曲線を横切っている。つまり「もともと背が高い子」ではなく、途中から身長の伸びが加速している（成長スパートの前倒し）。 ・甲状腺腫なし、腹部腫瘤なし、外表異常なしで、乳房発育以外の身体所見に異常はない。 ・血中エストラジオール（E2）とLH-RH（GnRH）試験の結果は乳房腫大に矛盾しない、すなわちエストロゲンが実際に上昇しており、LH-RH負荷に対してLH・FSHが思春期レベルの反応を示していると読める。

診断へのプロセス

女児で7歳6か月未満に乳房発育がみられれば思春期早発症を疑う。乳房だけが一過性に膨らむ早発乳房（premature thelarche）との鑑別が問題になるが、本例は①1年かけて進行し Tanner Ⅲ度に達している、②身長の伸びが加速している、③E2上昇とLH-RH試験での思春期型反応がある、という点から、視床下部-下垂体-性腺系が早期に活性化した中枢性（ゴナドトロピン依存性）思春期早発症と考えるのが妥当である。

設問の考え方

思春期早発症と判断したら、次に行うべきは①性成熟の進み具合を客観的に評価すること、②原因（とくに治療すべき器質的疾患）を検索することである。①には骨年齢（手のエックス線写真で評価）を、②の中枢性の原因検索には頭部MRIを用いる。この2つが本問で「診断に有用な検査」となる。女児の中枢性思春期早発症の大部分は特発性だが、視床下部過誤腫や鞍上部腫瘍などを見逃さないためにMRIによる除外が必須である。

思春期早発症の目安（女児）

・7歳6か月未満で乳房が発育する ・8歳未満で陰毛・腋毛・小陰唇の色素沈着などが出現する ・10歳6か月未満で初経がみられる いずれかを認めれば思春期早発症を疑う。補助的所見として、身長増加速度の加速（成長曲線の上方へのずれ）と骨年齢の促進がある。

分類

・中枢性（ゴナドトロピン依存性、真性）：視床下部のGnRH分泌が早期に始まる。LH-RH試験でLHが思春期型（LH優位）に反応する。女児では特発性が大部分を占め、男児では器質性（脳腫瘍など）の割合が高い。器質性の原因に視床下部過誤腫、胚細胞腫、視神経膠腫、水頭症などがある。 ・末梢性（ゴナドトロピン非依存性、仮性）：性腺や副腎から性ホルモンが自律的に分泌される。LH・FSHは抑制され、LH-RH試験で反応が乏しい。卵巣腫瘍・卵巣嚢腫、McCune-Albright症候群（カフェオレ斑・多発性線維性骨異形成症・ゴナドトロピン非依存性思春期早発症）、先天性副腎皮質過形成、副腎腫瘍、外因性エストロゲン摂取、重度の原発性甲状腺機能低下症（Van Wyk-Grumbach症候群）などがある。 ・早発乳房：乳房のみが発育し、身長促進や骨年齢促進を伴わない。多くは乳幼児期にみられ自然に退縮する。治療は不要で経過観察する。

検査の組み立て

①身長・成長曲線、二次性徴（Tanner分類） ②血中LH・FSH・E2、LH-RH試験（中枢性か末梢性かの鑑別） ③骨年齢（手のエックス線） ④中枢性なら頭部MRI、末梢性なら腹部・骨盤超音波（卵巣）、副腎ホルモン、皮膚所見（カフェオレ斑）の確認、甲状腺機能など

治療と予後

未治療では、早く始まった成長スパートにより小児期は高身長となるが、エストロゲンによって骨端線が早く閉鎖し、最終的には低身長となりうる。また年齢不相応の二次性徴・初経による心理社会的問題もある。中枢性ではGnRHアナログ（リュープロレリンなど）の持続投与で下垂体のGnRH受容体を脱感作させ、ゴナドトロピン分泌を抑制する。器質的原因があればその治療を行う。