不整な脈が脳を詰まらせる―片麻痺の患者で心電図を予想する

問題文の要旨

64歳の男性が、左片麻痺と意識障害のため救急外来に搬送された。意識レベルはGCS（Glasgow Coma Scale）でE4V4M6、血圧164/82 mmHg、脈拍96/分で不整である。神経学的所見は左片麻痺以外に特記すべきものはない。頸動脈雑音は左右とも聴取しない。頭部MRI（拡散強調画像）が示されている。最も考えられる心電図診断はどれか、という問いである。

所見の整理

・突然発症の左片麻痺と意識障害：右大脳半球の急性の脳血管障害を考える。 ・GCS E4V4M6：自発的に開眼し（E4）、会話はできるが見当識障害がある（V4）、命令に従って動かせる（M6）。合計14点で、軽度の意識障害である。 ・脈拍96/分で不整：脈のリズムが不規則であり、不整脈、特に心房細動を強く疑う手がかりである。 ・頸動脈雑音なし：頸動脈の高度狭窄を示唆する所見がなく、頸動脈病変によるアテローム血栓性脳梗塞の可能性は下がる。 ・頭部MRI拡散強調画像（DWI）：右前頭葉から島回周囲の皮質・皮質下に広がる高信号域を認め、右中大脳動脈（MCA）領域の急性期脳梗塞である。DWIは発症後早期から梗塞巣を高信号として描出できる撮像法である。皮質を含む広い範囲が一度に障害されるのは、塞栓によって比較的太い血管が突然閉塞したときの特徴である。

診断のプロセス

脳梗塞は大きく、ラクナ梗塞（穿通枝の小梗塞）、アテローム血栓性脳梗塞（太い動脈の動脈硬化性狭窄による）、心原性脳塞栓症（心臓内の血栓が飛んで脳動脈を閉塞する）に分けられる。本例は、皮質を含む広範な梗塞で、意識障害を伴い、頸動脈雑音がなく、脈が不整であることから、心原性脳塞栓症が最も考えられる。 心原性脳塞栓症の原因の大部分は非弁膜症性心房細動である。心房細動では心房が有効に収縮しないため、左房、特に左心耳で血流がうっ滞して血栓ができ、それが剝がれて左室→大動脈→脳動脈へと流れて塞栓を起こす。選択肢の中で、脈が不規則になり、かつ脳塞栓の原因となる不整脈は心房細動である。

脳梗塞の病型の比較

・心原性脳塞栓症：心房細動などで心内にできた血栓が脳動脈を閉塞する。突然発症し、発症時に症状が完成していることが多い。皮質を含む広範な梗塞となりやすく、意識障害や失語・半側空間無視などの皮質症状を伴う。閉塞した血栓が溶けて血流が再開すると出血性梗塞を起こしやすい。 ・アテローム血栓性脳梗塞：頸動脈や頭蓋内の太い動脈の動脈硬化性狭窄が原因。症状が段階的に進行することがあり、一過性脳虚血発作（TIA）が先行することも多い。頸動脈狭窄があれば頸動脈雑音を聴取することがある。 ・ラクナ梗塞：高血圧による穿通枝の細動脈病変が原因で、直径15 mm未満の小梗塞。意識障害や皮質症状は通常伴わず、純粋運動性片麻痺などを呈する。

心房細動と脳梗塞予防

非弁膜症性心房細動患者の脳梗塞リスクは、CHA2DS2-VAScスコアで評価する。構成項目は、C：心不全（1点）、H：高血圧（1点）、A2：75歳以上（2点）、D：糖尿病（1点）、S2：脳卒中・TIA・血栓塞栓症の既往（2点）、V：血管疾患（心筋梗塞の既往、末梢動脈疾患、大動脈プラークなど；1点）、A：65〜74歳（1点）、Sc：女性（1点）である。点数が高いほど脳梗塞のリスクが高く、抗凝固療法の適応を判断する目安となる。なお、より簡便な旧来のCHADS2スコア（心不全・高血圧・75歳以上・糖尿病を各1点、脳卒中/TIA既往を2点とする）も併せて参照されることがあり、CHA2DS2-VAScは特にCHADS2で0〜1点の低リスク群をより細かく層別化できる点が利点である。抗凝固薬としては、ワルファリンのほか、直接経口抗凝固薬（DOAC：ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）が用いられる。一方、僧帽弁狭窄症や機械弁置換後に伴う心房細動ではワルファリンを用いる。

急性期の治療

発症から4.5時間以内で適応を満たせば、遺伝子組み換え組織型プラスミノゲンアクチベーター（rt-PA、アルテプラーゼ）の静注による血栓溶解療法を行う。主幹動脈閉塞では、カテーテルを用いた機械的血栓回収療法も行われる。

GCS（Glasgow Coma Scale）

開眼（E：1〜4）、言語反応（V：1〜5）、運動反応（M：1〜6）の合計3〜15点で評価する。V4は「混乱した会話（見当識障害あり）」、M6は「命令に従う」である。