術後1週、順調だったはずが―心音減弱が告げる遅発性心タンポナーデ

所見の整理

・74歳男性。大動脈弁狭窄症に対し、1週前に大動脈弁置換術（体外循環を用いた開心術）を受けた。術後早期は順調で、一般病棟でリハビリテーション中であった。 ・昨日から食欲不振、今朝から息切れと全身倦怠感が出現した。 ・バイタル: 脈拍100/分（頻脈）、血圧94/74mmHgと低めで、脈圧（収縮期血圧－拡張期血圧）は20mmHgと狭い。呼吸数18/分、SpO2 98％（室内気）で酸素化は保たれている。発熱はない。 ・身体所見: 頸静脈怒張あり、心音減弱あり、呼吸音は正常。 ・検査: Hb 10.7g/dLの軽度貧血、ALT・LDの軽度上昇、尿素窒素30mg/dLと軽度上昇（クレアチニンは1.1mg/dLで比較的保たれる）、CRP 1.2mg/dLと軽度上昇。CKは正常で心筋障害を示す所見はない。 ・胸部エックス線写真: 胸骨正中切開後のワイヤーがみられ、心陰影が拡大している。肺野にうっ血や浸潤影は目立たない。 ・胸部単純CT: 心臓を全周性に取り囲む液体貯留（心膜腔の液体）を認める。右胸腔の背側に少量の胸水もみられる。縦隔の脂肪組織に液体貯留や気泡などの異常はない。

診断へのプロセス

症状は息切れと倦怠感であるが、SpO2は正常で呼吸音にも異常がないことから、肺そのものの障害（肺炎、肺水腫、気胸など）による呼吸不全は考えにくい。一方、頻脈・低血圧・脈圧の狭小化は心拍出量の低下を示し、頸静脈怒張は右心系への静脈還流が妨げられていることを示す。これに心音減弱が加わると、心臓の周りに液体があり心音が胸壁に伝わりにくくなっている状態、すなわち心嚢液貯留を強く考える。 CTで心臓周囲の液体貯留が確認され、エックス線写真の心拡大もこれで説明できる。心嚢液によって心膜腔内圧が上昇し、心室、特に壁の薄い右心系の拡張期充満が障害されることで、静脈うっ血（頸静脈怒張、肝うっ血によるALT・LD上昇）と心拍出量低下（低血圧、頻脈、腎血流低下による尿素窒素上昇、倦怠感・食欲不振）をきたしている。これが心タンポナーデの病態である。 開心術後1週間程度経過して、順調な回復のあとに出現していることから、術直後の出血による急性タンポナーデではなく、心膜切開後症候群（後述）などに伴う遅発性心タンポナーデと考えられる。

設問の考え方

画像上は胸水、軽度貧血など複数の異常があるが、問われているのは「症状に最も関連している病態」である。頸静脈怒張・心音減弱・低血圧という循環動態の異常をすべて説明できる病態を選ぶ必要がある。

心タンポナーデ

心膜腔に液体（血液、滲出液など）が貯留し、心膜腔内圧が上昇して心室の拡張が障害され、心拍出量が低下した状態である。閉塞性ショックの代表的原因の一つである。液体の量だけでなく貯留速度が重要で、急速に貯まれば少量でもタンポナーデとなり、緩徐であれば心膜が伸展して大量でも耐えられることがある。 ・Beckの三徴: 血圧低下、頸静脈怒張（静脈圧上昇）、心音減弱 ・奇脈: 吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する現象 ・Kussmaul徴候: 吸気時に頸静脈怒張が増強する（収縮性心膜炎でより典型的） ・心電図: 低電位、電気的交互脈 ・心エコー: 心嚢液のエコーフリースペース、拡張早期の右室虚脱、収縮期の右房虚脱、下大静脈の拡張と呼吸性変動の消失 ・治療: 心嚢穿刺または外科的心膜ドレナージ（開心術後では剣状突起下からのドレナージが行われることが多い）。利尿薬や血管拡張薬は前負荷をさらに減らし血圧を下げるため避ける。

開心術後の心嚢液貯留と遅発性心タンポナーデ

開心術後の心嚢液貯留は頻度が高く、多くは無症候で自然に消退する。しかし術後1週以降に遅れてタンポナーデをきたすことがあり（発生頻度は数％程度とされる）、原因として心膜切開後症候群や術後の抗凝固療法（人工弁置換後のワルファリン投与など）による出血が挙げられる。術後順調に経過していた患者に、食欲不振、倦怠感、息切れ、低血圧、頻脈などの非特異的症状が出現した場合には、本症を疑って心エコーを行うことが重要である。

心膜切開後症候群

心膜を切開する手術の数日から数週後に、発熱、胸痛、心膜摩擦音、心嚢液・胸水貯留などを生じる病態で、自己免疫的な機序が考えられている。治療には非ステロイド性抗炎症薬やコルヒチンが用いられる。

開心術後の主な合併症（時期別の目安）

・術直後～早期: 出血・急性心タンポナーデ、低心拍出量症候群、不整脈（特に心房細動）、周術期心筋梗塞 ・術後数日～数週: 遅発性心タンポナーデ、心膜切開後症候群、縦隔炎・胸骨骨髄炎、人工弁感染性心内膜炎