食道から心臓をのぞく―疣贅を最も見逃さない検査はどれか

問われていること

感染性心内膜炎（IE：infective endocarditis）の診断で中心となる「疣贅（ゆうぜい：vegetation）」を、どの画像検査が最も見逃さずに捉えられるか（感度が高いか）を問う一般問題である。

疣贅を描出するうえでの条件

疣贅は、弁や心内膜の表面に付着した、血小板・フィブリン・菌塊からなる構造物である。数mm程度の小さなものも多く、弁とともに心拍に合わせて速く動く。したがって、これを描出する検査には、 ・数mm単位を見分けられる高い空間分解能 ・速い動きを追える高い時間分解能（リアルタイム性） ・弁などの正常構造と区別できるコントラスト が必要となる。

考え方

この条件を最も満たすのが心エコー検査（超音波検査）である。超音波は周波数が高いほど分解能が上がるが深部まで届きにくく、また骨や空気（肺）で遮られる。経胸壁心エコー（TTE）は胸壁・肋骨・肺を介して観察するため、体格や肺気腫などで画質が落ちる。これに対し経食道心エコー（TEE）は、心臓（左房）のすぐ背側を走る食道内からプローブを当てるため、介在物がなく距離も短い。そのため高周波の探触子を使え、小さな疣贅や弁周囲の膿瘍まで明瞭に描出できる。疣贅検出の感度はTTEで自己弁約70%・人工弁約50%程度、TEEで自己弁・人工弁とも90%以上とされ、TEEが最も高い。

感染性心内膜炎の概要

菌血症を契機に、弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌の集落を含む疣贅が形成され、全身にさまざまな症状を起こす敗血症性疾患である。弁膜症・先天性心疾患・人工弁・IEの既往などの基礎疾患があり、歯科処置や静注薬物使用などで菌血症を起こしたときに発症しやすい。起炎菌は緑色レンサ球菌（口腔内常在菌）や黄色ブドウ球菌、腸球菌などが多い。

臨床像

・発熱（不明熱の原因として常に鑑別に挙げる） ・新たな心雑音、弁破壊による心不全（死亡原因として重要） ・疣贅の塞栓症：脳梗塞、脾・腎梗塞など ・感染性（細菌性）動脈瘤の形成と破裂による出血 ・皮膚・眼の所見：Osler結節（有痛性）、Janeway病変（無痛性）、眼瞼結膜出血、Roth斑

診断

修正Duke診断基準が広く用いられる。大基準は「血液培養陽性（IEに典型的な菌が複数セットで検出）」と「心内膜病変の証拠（心エコーでの疣贅・膿瘍・人工弁の新たな部分的離開、新規の弁逆流）」の2つである。血液培養は抗菌薬投与前に、時間をあけて複数セット採取する。2023年に改訂された診断基準（ESC 2023ガイドライン、Duke-ISCVID基準）では、心臓CTやFDG-PET/CTも画像所見として取り入れられたが、疣贅検出の中心が心エコー（特にTEE）であることは変わらない。

検査の流れ

IEを疑えば、まず経胸壁心エコーを行う。陰性でも臨床的な疑いが残る場合や、人工弁・心臓デバイス症例、合併症（弁周囲膿瘍など）の評価が必要な場合には経食道心エコーを行う。