ただれは氷山の一角―クレゾールが皮膚の下で進める全身中毒
第114回医師国家試験 F問題 第39問
国試問題にチャレンジ
40歳の男性。両下腿の皮膚のただれを主訴に来院した。職場で作業中に有機溶剤の入ったドラム缶が転倒し，下半身の広い範囲にクレゾールがかかった。そのまま作業を続けたが，着替え時に下肢の皮膚が赤くただれているのに気付いて受診した。診察時，事故から4時間が経過していた。両側下腿が全体に発赤，右下腿外側に面積約20cm2ほどのびらんがみられる。 患部のドレッシングを行った後，次に行うべき対応として正しいのはどれか。
- a.これ以上の処置は不要である。
- b.翌日皮膚科を受診することを患者に勧める。
- c.疼痛時に服用するようNSAIDを処方し帰宅させる。
- d.臓器障害の全身管理が可能な医療施設に緊急に転院させる。
- e.抗菌薬を処方して，悪化すれば再度受診するように伝える。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
クレゾールはフェノール類に属し、脂溶性が高いため皮膚からも速やかに吸収され、中枢神経抑制、循環不全、肺水腫、肝・腎障害、溶血やメトヘモグロビン血症などの全身中毒を起こします。経皮吸収量は汚染面積と接触時間に比例し、局所麻酔作用で痛みが乏しいため、皮膚所見が軽くても重症度を過小評価しやすい点に注意が必要です。広範囲に付着して除染されないまま長時間経過した例では、症状が出る前から全身中毒を想定し、脱衣と大量の水による除染を行ったうえで、集中治療が可能な施設へ緊急に転送します。特異的解毒薬はなく、呼吸・循環・けいれん・腎障害への支持療法が中心です。化学熱傷では局所障害に加えて原因物質固有の全身毒性を必ず考えるという原則は、フッ化水素酸など他の物質にも通じる救急対応の基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・作業中にドラム缶が倒れ、下半身の広範囲にクレゾール（有機溶剤）を浴びた。 ・その場で脱衣や水洗による除染をせず作業を続け、受診まで4時間が経過している。 ・両下腿全体の発赤と、右下腿外側の約20cm2のびらんがある。
病態の考え方
皮膚の発赤・びらんは、クレゾールの腐食作用による化学熱傷である。局所所見だけをみると「軽い熱傷」と判断しがちだが、本問で重要なのはそこではない。クレゾールはフェノール類（フェノールにメチル基が付いた化合物）で、脂溶性が高いため、皮膚・粘膜・気道・消化管のいずれからも速やかに吸収される。吸収されたクレゾールは全身毒性を示し、中枢神経抑制（意識障害・けいれん・呼吸抑制）、循環不全（低血圧・ショック・不整脈）、肺水腫、肝障害、腎障害（急性腎障害）、溶血やメトヘモグロビン血症などを起こし、死亡例もある。 経皮吸収量は、汚染された皮膚の面積と接触時間に左右される。本例は「下半身の広い範囲」に付着し、除染されないまま衣服を介して4時間も接触し続けたため、相当量がすでに体内に吸収されている可能性が高い。さらに、フェノール類は局所麻酔作用で痛みを感じにくく、皮膚所見が軽く見えても全身への吸収は進んでいることがある。現時点で全身症状がなくても、数時間〜24時間程度のうちに臓器障害が顕在化するおそれがある。
設問への考え方
問われているのは、局所処置（ドレッシング）を済ませた後の方針である。外来で帰宅させて経過をみる対応はいずれも全身中毒のリスクを見落としている。残った汚染の除去（汚染衣類の除去と大量の流水・石鹸水による洗浄）を確実に行ったうえで、呼吸・循環・意識・腎機能などをモニタリングし、臓器障害が起これば集中治療を行える施設へ速やかに転送するのが適切である。
選択肢考察
- ×a. これ以上の処置は不要である。
誤り。皮膚病変の処置で終わらせてよいのは、全身への吸収が問題にならない物質による局所の化学熱傷に限られる。クレゾールは経皮吸収されて呼吸・循環・中枢神経・肝・腎などに障害を起こす。本例は広範囲・長時間の曝露で吸収量が多いと推定されるため、全身状態の監視と管理が必要である。
- ×b. 翌日皮膚科を受診することを患者に勧める。
誤り。問題は皮膚病変の経過ではなく、吸収されたクレゾールによる全身中毒である。全身症状は曝露後数時間〜1日以内に急に現れうる。翌日まで医療の監視下から外すと、意識障害・けいれん・ショックなどへの対応が遅れ、致命的になりかねない。また、全身管理を担う診療科は皮膚科ではない。
- ×c. 疼痛時に服用するようNSAIDを処方し帰宅させる。
誤り。鎮痛は対症療法にすぎず、全身中毒のリスクには何の対策にもならない。さらに、NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）は腎血流を低下させる作用がある。クレゾール中毒では腎障害が起こりうるため、この点でも安易な投与は勧められない。
- ○d. 臓器障害の全身管理が可能な医療施設に緊急に転院させる。
正しい。広範囲の皮膚に除染されないまま4時間接触していたことから、クレゾールが大量に経皮吸収されている可能性が高い。今後、呼吸抑制・ショック・不整脈・けいれん・肝腎障害などが起こるおそれがある。特異的な解毒薬はなく、治療の中心は除染と、呼吸管理（気管挿管・人工呼吸）、循環管理（輸液・昇圧薬）、けいれん対策、腎障害への対応（必要に応じて血液浄化）といった支持療法である。これらを行える集中治療体制のある施設へ、症状が出る前に緊急に転送するのが適切である。
- ×e. 抗菌薬を処方して，悪化すれば再度受診するように伝える。
誤り。化学熱傷の初期治療に抗菌薬の予防投与は必要なく、全身中毒への対策にもならない。「悪化すれば再受診」とすると、急に進む全身症状への対応が遅れる。なお、クレゾールはかつて「クレゾール石鹸液」として消毒薬に広く使われた物質であり、その殺菌作用は蛋白変性によるものである。
クレゾール（フェノール類）中毒の概要
・性質: クレゾールはフェノールのメチル誘導体である。消毒薬（クレゾール石鹸液）、工業用溶剤、木材防腐剤などに使われる。蛋白質を変性させ、皮膚・粘膜を腐食する。 ・吸収経路: 経口、吸入に加えて経皮でもよく吸収される。皮膚に付着した場合、汚染面積が広く接触時間が長いほど吸収量は増える。 ・局所症状: 化学熱傷（発赤、白色〜褐色の変色、びらん、壊死）。局所麻酔作用のため痛みが軽いことがあり、重症度を過小評価しやすい。 ・全身症状: 中枢神経: 意識障害、昏睡、けいれん、呼吸抑制 循環器: 低血圧、ショック、不整脈、心停止 その他: 肺水腫、肝障害、腎障害（急性腎障害）、溶血、メトヘモグロビン血症、代謝性アシドーシス
対応
1. 除染: 救助者は手袋などで自分を防護したうえで、汚染された衣類・靴を除去し、大量の流水や石鹸水で十分に洗浄する。フェノール類では、ポリエチレングリコール（PEG）による拭き取りが有効とされる。 2. 全身管理（特異的な解毒薬はない）: 呼吸: 気道確保、気管挿管、人工呼吸 循環: 細胞外液の輸液、昇圧薬（ドパミン、ノルアドレナリンなど）、不整脈への対応 けいれん: ベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパムなど）の静注 メトヘモグロビン血症: メチレンブルーの静注 腎障害: 尿量・腎機能のモニタリング。必要に応じて血液浄化療法
化学熱傷の一般原則
化学熱傷では、原因物質が皮膚に残っている間は組織障害が続く。そのため、受傷直後からの大量の水による長時間洗浄が基本である。中和剤は発熱反応で傷を悪化させうるため、原則として使わない。また、原因物質ごとに局所障害とは別の全身毒性（例: フッ化水素酸による低カルシウム血症、フェノール類による全身中毒）がないかを必ず確認する。
POINT
・クレゾール（フェノール類）は皮膚から速やかに吸収され、中枢神経抑制、循環不全、肝・腎障害などの全身中毒を起こす。 ・広範囲に付着し、除染されないまま長時間経過した例では、皮膚所見が軽くても全身中毒を想定する。 ・初期対応は脱衣と大量の水による除染。その後は、全身管理が可能な施設で集中的にモニタリングと治療を行う。 ・化学熱傷では、局所障害に加えて原因物質固有の全身毒性を必ず考える。