かぜのあとの「息を吸うと痛い胸」―心膜摩擦音から始める急性心膜炎の初期検査

所見の整理

・28歳女性。既往歴なし。 ・5日前から咽頭痛と37.5℃前後の発熱があり、上気道のウイルス感染（かぜ症候群）が先行している。 ・前日から左前胸部の持続性の痛みが出現し、深呼吸で増悪する。呼吸で変化する痛みは、心膜や胸膜の炎症を示唆する。 ・脈拍100/分とやや頻脈、血圧は保たれ、SpO2 97％で酸素化は良好である。 ・聴診で心膜摩擦音を聴取する。心膜摩擦音は炎症でざらついた臓側・壁側心膜がこすれ合って生じる、引っかくような高調の音で、急性心膜炎に特徴的な所見である。 ・左下胸部の打診で濁音、同部位の肺胞呼吸音減弱があり、左胸水の貯留（炎症が胸膜へ波及した胸膜炎）または無気肺が考えられる。

診断へのプロセス

若年者で、感冒様症状に続いて発熱と呼吸で増悪する持続性胸痛が出現した場合、まず急性心膜炎と胸膜炎を考える。心膜摩擦音があることから急性心膜炎（多くはウイルス性）と考えられ、左下胸部の所見からは胸膜炎による胸水の合併が疑われる。心筋に炎症が及ぶ心筋心膜炎（急性心筋炎）の合併や、心嚢液の増加による心タンポナーデへの進展にも注意が必要である。若年で冠危険因子の記載がなく、痛みが呼吸性に変動することから、急性冠症候群の可能性は低い。

設問の考え方

「現時点で」行うべき検査は、急性心膜炎の診断を裏付け、合併症（心嚢液貯留、心筋炎、胸水）を評価する、非侵襲的ですぐに行える検査である。具体的には、心電図（特徴的なST上昇やPR低下）、心エコー（心嚢液、壁運動）、胸部エックス線（心拡大、胸水）である。逆に、炎症の急性期に心臓へ負荷をかける検査や、診断に寄与しない検査は行わない。

急性心膜炎の概要

心膜（心臓を包む膜）の急性炎症である。原因はウイルス性（コクサッキーウイルス、エコーウイルス、アデノウイルスなど）および原因不明の特発性が大半を占める。そのほか、細菌性（結核を含む）、膠原病（SLEなど）、尿毒症、悪性腫瘍、心筋梗塞後（Dressler症候群）、心臓手術後、放射線治療後などがある。

症状・身体所見

・胸痛：鋭い持続性の痛みで、深呼吸・咳・仰臥位で増悪し、座位で前かがみになると軽減する。僧帽筋稜（首から肩）への放散痛を伴うことがある。 ・先行するかぜ症状や発熱。 ・心膜摩擦音：収縮期・拡張期にわたり聴取される引っかくような音。体位や時間で変化しやすく、心嚢液が増えると減弱・消失することがある。

診断

次の4項目のうち2項目以上で診断する（欧州心臓病学会の基準）。 1. 心膜炎に典型的な胸痛 2. 心膜摩擦音 3. 心電図の広範なST上昇またはPR低下 4. 心嚢液貯留（新規または増加） 補助所見として、CRPや赤沈などの炎症反応上昇、CTやMRIでの心膜の炎症所見がある。心筋トロポニンなど心筋逸脱酵素の上昇があれば心筋炎の合併（心筋心膜炎）を考える。

急性心筋梗塞との心電図の違い

・ST上昇の分布：心膜炎は広範（冠動脈支配に一致しない）、心筋梗塞は責任冠動脈の支配領域。 ・ST上昇の形：心膜炎は下に凸、心筋梗塞は上に凸のことが多い。 ・鏡像変化：心膜炎はなし（aVRを除く）、心筋梗塞はあり。 ・PR低下：心膜炎でみられる。 ・異常Q波：心膜炎ではできない。

治療

多くは予後良好である。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）やアスピリンにコルヒチンを併用するのが基本で、コルヒチンは再発予防にも有効である。ステロイドは再発を増やしやすいため、膠原病などの特別な場合を除き第一選択としない。急性期は運動を制限する。心タンポナーデでは心嚢穿刺を行う。合併症として心タンポナーデ、再発性心膜炎、収縮性心膜炎がある。