「片目が数分だけ見えない」―原因は眼ではなく首にある一過性黒内障

問われていること

「片側性」で「一過性」の視力障害が「繰り返し」起こる、という3つのキーワードから最も考えるべき病態を想定し、その診断に結びつく診察・検査を選ぶ問題である。

病態の推定

片眼だけが数秒〜数分間見えなくなり、その後は元に戻る、というエピソードを反復する場合、まず疑うべきは一過性黒内障（amaurosis fugax：一過性単眼視力消失）である。これは網膜の一過性虚血によって起こり、多くは同側の内頸動脈起始部（頸動脈分岐部）の動脈硬化性狭窄やプラークから剥がれた微小な血栓・コレステロール片が、内頸動脈の最初の分枝である眼動脈→網膜中心動脈へ流れて詰まることで生じる。塞栓子が溶解・移動して血流が戻れば視力も回復するため、症状は一過性となる。 一過性黒内障は網膜を灌流域とする一過性脳虚血発作（TIA）に相当し、放置すると網膜動脈閉塞症や同側大脳半球の脳梗塞を起こしうる重要な警告徴候である。したがって、眼そのものよりも、塞栓源である頸動脈の病変を捉えることが診断上の要点となる。

検査の考え方

症状は一過性であり、来院時には視力・視野・瞳孔・眼球運動などが正常に戻っていることが多い。そのため、症状が出ている間にしか異常を示さない眼科的検査は診断の決め手になりにくい。一方、頸動脈狭窄そのものは発作の有無にかかわらず持続して存在するので、頸部の聴診で頸動脈雑音（bruit）を聴取できれば、外来の場で直ちに原因病変を示唆できる。聴診で疑いが生じれば、頸動脈超音波検査、MRA、CTAなどの画像検査で狭窄の程度を評価するという流れになる。

一過性黒内障（amaurosis fugax）

・定義：片眼の視力が突然低下・消失し、通常は数秒〜数分（多くは数分以内）で完全に回復する発作。「上からカーテンが降りてくるように見えなくなる」と表現されることがある。 ・機序：内頸動脈（とくに頸動脈分岐部）の動脈硬化性プラーク由来の微小塞栓が眼動脈→網膜中心動脈に流入して網膜が一過性に虚血となる。心原性塞栓（心房細動など）、低灌流、巨細胞性動脈炎なども原因となりうる。 ・位置づけ：網膜を灌流域とする一過性脳虚血発作（TIA）の一型と考えられる。将来の網膜中心動脈閉塞症や同側大脳半球の脳梗塞の前触れとなるため、迅速な原因検索と再発予防が必要である。 ・眼底所見：発作時や直後には網膜動脈内にコレステロール塞栓（Hollenhorst plaque：黄白色に光る小片）を認めることがある。 ・検査：頸部聴診（頸動脈雑音）→頸動脈超音波検査、MRA、CTA、必要に応じて脳血管造影。心電図・心エコーで心原性塞栓源の検索も行う。 ・治療：抗血小板薬、動脈硬化危険因子（高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙）の管理。症候性の高度頸動脈狭窄では頸動脈内膜剥離術（CEA）や頸動脈ステント留置術（CAS）を検討する。

一過性視力障害の主な鑑別

・片眼性：一過性黒内障、視神経乳頭浮腫（うっ血乳頭）による一過性の視覚不鮮明（数秒程度、体位変換で誘発）、間欠的な閉塞隅角による発作など。 ・両眼性：片頭痛の閃輝暗点、椎骨脳底動脈系のTIA（後頭葉の虚血）など。片眼か両眼かの確認が鑑別の第一歩となる。