運転席の突然死―解剖所見が語る「大動脈解離から心タンポナーデへ」
第114回医師国家試験 C問題 第36問
国試問題にチャレンジ
58歳の男性。ショッピングセンターの駐車場でエンジンがかかったまま停車している自家用車を不審に思った買い物客により，運転席で死亡しているのを発見された。救急隊が現場に到着した時には既に硬直がみられたため病院には搬送されず，死因等究明のため司法解剖された。身長170cm，体重90kg。背面に死斑が高度に発現し，硬直は全身の諸関節で強い。外表に創傷はない。脳は1,750gで浮腫状である。胸郭・脊椎に骨折はなく，左右胸膜腔に液体貯留はほとんどない。心嚢に破裂はない。心重量は610gで冠状動脈に内膜肥厚・血栓はなく，心筋には異状を認めない。大動脈はValsalva洞から左鎖骨下動脈起始部の下15cmの高さにかけて，内外膜間が解離し，両端部の内膜および中膜に亀裂がある。肺と肝臓はうっ血しているが，臓器表面に異状はない。死後解剖前に撮影した胸部CT（A）及び解剖時に心嚢を切開した際に撮影した写真（B）を別に示す。 最も考えられる病態はどれか。
- a.肝破裂
- b.肺挫傷
- c.脊髄損傷
- d.心筋梗塞
- e.心タンポナーデ
対話形式の解説
ドクター
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上行大動脈に及ぶStanford A型大動脈解離では、上行大動脈基部が心膜腔内にあるため、外膜側への破綻により心嚢内に出血し、心タンポナーデを起こして突然死に至ることがあります。本例では外傷所見がなく、冠動脈と心筋は正常で、胸腔内出血もなく、心嚢内に血液が充満していたことから、大動脈解離による心タンポナーデが死因と考えられます。肺・肝のうっ血や脳浮腫は、心臓の拡張障害による静脈還流障害を反映した所見です。臨床ではBeckの三徴、奇脈、心エコーでの右心系の拡張期虚脱が診断の手がかりとなり、貯留量より貯留速度が重症度を左右します。外傷の有無、出血部位、出血源を順に確かめる推論は、法医学の死因究明だけでなく救急での突然死・ショックの鑑別にも役立ちます。
解答・解説
正解はeです
状況の整理
・58歳男性が、エンジンのかかった車の運転席で死亡しているのを発見された。衝突などの事故の記載はなく、運転中または停車中に急死した「内因性の突然死」がまず疑われる。 ・救急隊到着時にすでに死後硬直があり、死亡からある程度時間が経過している。死因究明のため司法解剖が行われた。 ・身長170cm、体重90kg（BMI 約31）と肥満がある。
解剖所見の読み取り
・外表に創傷なし、胸郭・脊椎の骨折なし、臓器表面にも損傷なし：外傷による死亡は否定的である。 ・左右胸膜腔に液体貯留はほとんどない：胸腔内への大量出血（大動脈破裂による血胸など）は否定される。 ・心重量610g：成人男性の正常（おおむね300〜350g前後）を大きく上回る心肥大であり、高血圧などの背景が推定される。 ・冠状動脈に内膜肥厚・血栓なし、心筋に異状なし：急性心筋梗塞や虚血性心疾患による急死は否定的である。 ・大動脈はValsalva洞（大動脈基部の冠動脈が分岐するふくらみ）から、左鎖骨下動脈起始部の下15cmの高さまで、内膜・中膜と外膜の間で解離し、両端に内膜・中膜の亀裂（入口部・再入口部）がある：上行大動脈を含む大動脈解離（Stanford A型、範囲からはDeBakey I型）である。 ・肺・肝臓のうっ血、脳浮腫（1,750gと重い）：心臓のポンプ機能が急に破綻し、静脈系に血液がうっ滞したこと（急性循環不全）を示す所見である。 ・胸部CT（A）では心臓を取り囲むように心嚢内に液体（血液）が貯留し、心嚢を切開した写真（B）では心嚢内に暗赤色の血液・凝血塊が充満している。心嚢自体は破れていないため、血液は心嚢内にとどまっている。
病態の推論
上行大動脈の基部は心嚢（心膜腔）の内側にあるため、ここに生じた解離が外膜側へ破れると、血液は心嚢内に流れ込む（心嚢血腫、血性心膜液）。伸展性の乏しい心膜腔に急速に血液がたまると、心嚢内圧が上昇して心臓、特に右心系が拡張できなくなり、静脈還流と心拍出量が急激に低下する。これが心タンポナーデであり、急速に貯留した場合は数百mL程度でも致死的となる。全身のうっ血所見もこの病態に合致する。 したがって、本例は「Stanford A型急性大動脈解離が心嚢内に破綻し、心タンポナーデにより突然死した」と考えられる。
選択肢考察
- ×a. 肝破裂
肝臓はうっ血しているが、臓器表面に異状はなく、外表の創傷や肋骨骨折もない。肝破裂であれば被膜の断裂と腹腔内への大量出血がみられるはずである。肝うっ血は心タンポナーデに伴う静脈還流障害による二次的変化と考えられる。
- ×b. 肺挫傷
肺挫傷は胸部への鈍的外力による肺実質の損傷で、通常は胸壁の打撲痕や肋骨骨折、肺内出血を伴う。本例は外表に創傷がなく、胸郭に骨折もなく、肺は表面に異状のないうっ血肺であるため否定される。肺うっ血は急性循環不全の結果である。
- ×c. 脊髄損傷
外傷性の脊髄損傷は脊椎の骨折や脱臼に伴って起こることが多い。本例では外表に創傷がなく、脊椎骨折も認めない。また、大動脈解離と心嚢内の多量の血液という明確な死因があり、脊髄損傷を考える根拠はない。
- ×d. 心筋梗塞
中高年男性の突然死の原因として心筋梗塞は重要であり、心筋梗塞後の心破裂でも心嚢血腫が生じうる。しかし本例では冠状動脈に内膜肥厚（動脈硬化）や血栓がなく、心筋にも壊死や破裂などの異状を認めない。心嚢内の血液の出どころは心筋ではなく、解離した大動脈基部と考えるのが妥当である。なお、A型解離が冠動脈入口部に及ぶと二次的に心筋虚血を起こすことがあるが、本例ではその所見も記載されていない。
- ○e. 心タンポナーデ
Valsalva洞から始まる上行大動脈を含む解離（Stanford A型）があり、胸部CTと解剖写真で心嚢内に多量の血液が貯留している。上行大動脈基部は心膜腔内にあるため、ここでの解離が外膜側へ破綻すると心嚢内に出血し、心嚢内圧の上昇により心臓の拡張が妨げられて心拍出量が急減する。胸腔内出血がないこと、全身臓器のうっ血がみられることもあわせ、大動脈解離による心嚢血腫から心タンポナーデをきたしたことが死因と考えられる。
大動脈解離の分類
・Stanford分類（治療方針に直結） A型：上行大動脈に解離が及ぶもの。心タンポナーデ、大動脈弁閉鎖不全、冠動脈閉塞（主に右冠動脈）、脳虚血などの致死的合併症を起こしやすく、原則として緊急手術の適応。 B型：上行大動脈に解離が及ばないもの。合併症がなければ降圧・安静などの内科治療が基本。 ・DeBakey分類（入口部と範囲） I型：入口部が上行大動脈にあり、弓部を越えて下行大動脈以下まで及ぶ。 II型：上行大動脈に限局。 III型：入口部が下行大動脈にある（IIIa：腹部大動脈に及ばない、IIIb：腹部大動脈に及ぶ）。
心タンポナーデ
・心膜腔内に液体・血液が貯留し、心臓の拡張が障害されて心拍出量が低下する状態。 ・臨床所見：Beckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）、奇脈（吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下）、頻脈。心電図で低電位や電気的交互脈。 ・心エコーで心嚢液貯留と、右房・右室の拡張期虚脱を確認する。 ・心嚢液の量そのものより貯留速度が重要で、急性の出血では少量でも致死的となり、慢性の貯留では大量でも耐えうる。 ・原因：大動脈解離（A型）、心筋梗塞後の心破裂（自由壁破裂）、胸部外傷、心臓カテーテル手技の合併症、悪性腫瘍、心膜炎など。
法医学における突然死
・突然死とは、発症から短時間（一般に24時間以内）で予期せず死亡する内因死をいい、成人では心血管系疾患が原因として最も多い。虚血性心疾患のほか、大動脈解離・大動脈瘤破裂、致死性不整脈などが含まれる。 ・死因究明では、外傷の有無（外因死の除外）を確認し、出血の場所（胸腔、心嚢、腹腔など）と出血源を特定することが重要である。
POINT
・上行大動脈（Valsalva洞を含む）に及ぶ解離＝Stanford A型。 ・上行大動脈基部は心膜腔内にあるため、A型解離の破綻は心嚢血腫→心タンポナーデを起こし、突然死の原因となる。 ・外傷所見がなく、冠動脈・心筋が正常で、胸腔内出血がなく、心嚢内に血液が充満していれば、大動脈解離による心タンポナーデを考える。 ・肺・肝のうっ血は心タンポナーデによる静脈還流障害を反映する。 ・心タンポナーデの臨床所見：Beckの三徴、奇脈、心エコーでの右心系の拡張期虚脱。