数と流れで選ぶ治療―多発肝細胞癌にTACEが選ばれる理由

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  多発肝細胞癌 ―― 経カテーテル的動脈化学塞栓術〈TACE〉

   正しい組合せである。肝細胞癌は主に肝動脈から血流を受けるのに対し、正常肝組織は主に門脈から栄養される。この血流の違いを利用し、カテーテルを腫瘍の栄養動脈まで進めて抗癌薬（リピオドールと混ぜることが多い）を注入し、続いて塞栓物質で動脈を詰めて腫瘍を虚血に陥らせるのがTACEである。 肝細胞癌診療ガイドラインの治療アルゴリズムでは、肝予備能が保たれ（Child-Pugh分類A〜B）、脈管侵襲も肝外転移もない場合、腫瘍数1〜3個なら肝切除やラジオ波焼灼療法〈RFA〉などの局所療法が中心となり、4個以上ではTACEが主な選択肢となる（肝動注化学療法や薬物療法も選択肢）。多発例では病変が肝内に広く散らばるため、切除では肝臓を取りすぎてしまい、焼灼療法では全病変を処理しきれない。また陽子線・重粒子線などの放射線治療も、照射範囲が広がりすぎるため多発例には向かない。したがって多発肝細胞癌にはTACEが代表的な治療となる。なお、TACEで効果が得られなくなった場合（TACE不応）や肝外転移を伴う場合は、分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬による薬物療法へ移行する。

2. ×b.  胆石合併胆嚢癌 ―― 腹腔鏡下胆嚢摘出術

   誤りである。胆石の合併の有無にかかわらず、術前に胆嚢癌と診断されている、あるいは強く疑われる場合は、腹腔鏡下胆嚢摘出術は避け、開腹手術を選ぶのが原則である。腹腔鏡手術では術中に胆嚢壁が破れて胆汁が漏れたり、鉗子操作やポート孔から腫瘍細胞が散らばったりすることがあり、腹膜播種やポートサイト再発の原因となるためである。さらに、胆嚢癌は壁深達度が漿膜下層以深に及ぶと、単純な胆嚢摘出では不十分で、胆嚢床の肝切除やリンパ節郭清を加えた拡大手術が必要になる。

3. ×c.  特発性門脈圧亢進症 ―― 門脈内ステント留置

   誤りである。特発性門脈圧亢進症〈IPH〉は、肝硬変や肝外門脈閉塞などの明らかな原因がないのに門脈圧が上昇する疾患で、中年女性に多い。肝内の末梢門脈枝の閉塞・狭小化が背景にあるとされ、門脈本幹に狭窄があるわけではないため、門脈本幹にステントを入れて内腔を広げるという発想は病態に合わない。治療の対象は門脈圧亢進に伴う合併症であり、食道・胃静脈瘤には内視鏡的静脈瘤結紮術〈EVL〉・内視鏡的硬化療法〈EIS〉、胃静脈瘤にはバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術〈B-RTO〉、脾機能亢進による汎血球減少（特に血小板減少）には部分的脾動脈塞栓術〈PSE〉や摘脾、外科的には胃上部血行郭清と摘脾を組み合わせたHassab手術や、選択的シャント手術などが行われる。

4. ×d.  膵管内乳頭粘液性腫瘍 ―― 膵管ステント留置

   誤りである。膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉は、膵管上皮が乳頭状に増殖して粘液を大量に産生し、膵管が嚢胞状に拡張する腫瘍である。腺腫から浸潤癌まで連続した経過をたどりうる前癌性病変であり、治療方針は悪性化の可能性で決まる。主膵管型・混合型は悪性の頻度が高いため原則として膵切除の対象となり、分枝型は壁在結節の出現、主膵管径の拡大、嚢胞径の増大、閉塞性黄疸などの悪性を疑う所見があれば手術、なければ画像による定期的な経過観察となる。膵管ステントは膵管狭窄による膵液うっ滞を解除するための処置であり、IPMNそのものの治療にはならない。

5. ×e.  急性化膿性閉塞性胆管炎 ―― 胆管切除術

   誤りである。急性化膿性閉塞性胆管炎〈AOSC〉は、総胆管結石などで胆管が閉塞し、胆管内圧が上がって感染胆汁が血中へ逆流することで、敗血症性ショックや意識障害を伴う重篤な胆管炎である（Charcot三徴の発熱・黄疸・右上腹部痛にショック・意識障害を加えたReynolds五徴を呈しうる）。治療の要点は、絶食・輸液・抗菌薬に加えて、速やかに胆道ドレナージを行い胆管内圧を下げることである。第一選択は内視鏡的胆道ドレナージ（内視鏡的経鼻胆管ドレナージ〈ENBD〉や胆管ステント留置〈EBS〉）で、困難な場合に経皮経肝胆道ドレナージ〈PTBD〉を行う。全身状態の悪い急性期に胆管切除のような大手術を行うことはなく、胆管切除は胆管癌や先天性胆道拡張症などで行う術式である。原因となった結石は、状態が落ち着いてから内視鏡的に除去する。