頭上から降りてくる一本の命綱―3D-CTで見抜く「LITA-LAD」バイパス

画像の読み取り

冠動脈バイパス術（CABG: coronary artery bypass grafting）後の心臓を、造影CTのデータから立体的に再構成した画像（volume rendering像）である。心臓を前方（やや左前方）から見ており、上方に上行大動脈の基部がある。 矢印のグラフトは、画面の上方（大動脈弓より頭側、すなわち鎖骨下動脈の方向）から下りてきて、大動脈基部の前面を越え、心臓前面を縦に走って心尖部の方向へ向かっている。上行大動脈から直接出ているのではなく頭側から下行してくる走行は、左鎖骨下動脈から分岐する左内胸動脈（LITA: left internal thoracic artery）を有茎グラフトとして用いたときの典型的な姿である。 心臓前面で左室と右室の境界にあたる溝（前室間溝）を心尖部へ向かって走る冠動脈は左冠動脈前下行枝（LAD: left anterior descending artery）である。グラフトはこの前室間溝に沿う血管へ到達しており、吻合先は前下行枝と判断できる。

その他のグラフト

画像では、上行大動脈から起始する別のグラフト（大腿～下腿の大伏在静脈を用いた静脈グラフトと考えられる）が心臓の左側（側壁側）へ回り込んでおり、左冠動脈回旋枝領域に吻合されている。さらに右冠動脈に対しても静脈グラフトが用いられたが、その近位部で閉塞しているため造影されていない。大動脈壁の吻合部付近に見える馬蹄形の構造物は、後日カテーテル造影を行う際に静脈グラフトの大動脈側吻合部の位置がわかるように付けられたマーカー（リング）である。

考え方

「LITA→LAD」はCABGで最も標準的な組み合わせであり、長期開存率が高く生命予後を改善することが示されている。頭側から降りてきて心臓前面中央を心尖部へ走るグラフトを見たら、まずLITA-LAD吻合を想起すればよい。

冠動脈の解剖と灌流域

・右冠動脈（RCA）：右Valsalva洞から起始し、右房室間溝を走る。洞結節枝（約60%）、房室結節枝（約90%）を出し、右室、左室下壁、心室中隔後方1/3（後下行枝経由）を灌流する。 ・左冠動脈主幹部（LMT）：左Valsalva洞から起始し、前下行枝と回旋枝に分岐する。 ・前下行枝（LAD）：前室間溝を走り、中隔枝と対角枝を出す。左室前壁、心室中隔前方2/3、心尖部を灌流する。 ・回旋枝（LCX）：左房室間溝を走り、鈍縁枝を出す。左室側壁・後壁を灌流する。

CABGで用いるグラフト

・左内胸動脈（LITA）：鎖骨下動脈から分岐し、有茎（in situ）のまま使用する。動脈硬化を起こしにくく、10年開存率は約90%と最も良好で、LADへの吻合が第一選択である。 ・右内胸動脈（RITA）、橈骨動脈、右胃大網動脈（GEA、主に右冠動脈系へ）：その他の動脈グラフト。 ・大伏在静脈（SVG）：採取が容易で長さを確保しやすいが、内膜肥厚や動脈硬化をきたしやすく、長期開存率は動脈グラフトより劣る（10年で約半数前後が閉塞・高度狭窄となる）。上行大動脈に中枢側を吻合する。

CABGの主な適応

左冠動脈主幹部病変、前下行枝近位部を含む多枝病変、糖尿病を合併する多枝病変、左室機能低下例などでは、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）よりCABGが推奨されることが多い。

冠動脈CTの役割

CABG後のグラフト開存の評価、冠動脈狭窄の非侵襲的評価に用いられる。陰性的中率が高く、狭窄の否定に有用である。一方、高度石灰化や頻脈・不整脈があると評価が難しい。