路上で倒れていた青年―CTより先に「指先の1滴」を

所見の整理

・35歳男性、路上で倒れているところを発見された。経過や既往は不明 ・意識レベル JCS（Japan Coma Scale）Ⅱ-30：刺激をしないと眠り込み、痛み刺激を加えながら呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する状態 ・体温36.0℃（正常）、心拍数104/分（頻脈）、血圧156/88mmHg（高め） ・呼吸数16/分（正常範囲）、酸素投与下でSpO2 99％（酸素化は保たれている） ・対光反射は正常、皮膚は湿潤（冷汗）、体表に明らかな外傷なし

考え方

原因不明の意識障害の初期診療では、まずABC（気道・呼吸・循環）を評価・安定化し、そのうえで「見逃すと致命的で、かつすぐに治療できる原因」から順に確認する。その代表が低血糖である。低血糖は放置すると不可逆的な脳障害や死に至るが、ブドウ糖の投与で速やかに改善する。しかも血糖は簡易血糖測定器を用いれば指先の血液1滴でベッドサイドにおいて数十秒で測定できる。したがって、原因の分からない意識障害では、画像検査などより先に血糖を測定するのが原則である。 本例では、さらに低血糖を積極的に疑わせる所見がそろっている。血糖が下がると、それを上げようとしてアドレナリンなどのカテコールアミンが分泌され、交感神経が刺激される。その結果、発汗（皮膚の湿潤）、頻脈、血圧上昇、振戦、動悸などが現れる（交感神経症状）。さらに低下が進むと、脳のエネルギー不足により意識障害やけいれんなどが起こる（中枢神経症状）。本例の皮膚湿潤・頻脈・血圧上昇・意識障害は、この経過によく合う。 また、酸素投与で十分に酸素化されているのに意識が戻らないので、低酸素が主因とは考えにくい。対光反射が正常で外傷もないことは、脳ヘルニアや重症頭部外傷を直ちに疑う所見ではなく、代謝性・中毒性の原因をまず考える根拠となる。 意識障害の鑑別には語呂合わせ「AIUEOTIPS」が便利である（supplement参照）。この中でも、低血糖は最初に除外すべき原因である。

意識障害の鑑別：AIUEOTIPS

・A：Alcohol（急性アルコール中毒） ・I：Insulin（低血糖、高血糖：糖尿病ケトアシドーシス・高浸透圧高血糖状態） ・U：Uremia（尿毒症） ・E：Encephalopathy（肝性脳症、高血圧性脳症、Wernicke脳症）、Endocrine（甲状腺・副腎の異常）、Electrolytes（Na・Ca異常など） ・O：Opiate/Overdose（薬物中毒）、O2/CO2（低酸素血症、CO2ナルコーシス）、CO中毒 ・T：Trauma（頭部外傷）、Temperature（低体温・高体温） ・I：Infection（髄膜炎、脳炎、敗血症） ・P：Psychiatric（精神疾患）、Porphyria ・S：Stroke/SAH（脳卒中、くも膜下出血）、Seizure（てんかん）、Shock

低血糖の症状

・一般に血糖値がおおむね70mg/dL未満になると症状が出始める。 ・交感神経症状（血糖を上げようとカテコールアミンが分泌されることによる）：発汗、動悸・頻脈、振戦、不安感、顔面蒼白、空腹感 ・中枢神経症状（脳へのブドウ糖供給不足による）：頭痛、集中力低下、異常行動、意識障害、けいれん、片麻痺など局所症状 ・高齢者や、低血糖を繰り返している人、β遮断薬の服用者、糖尿病性自律神経障害のある人では交感神経症状が出にくく、いきなり意識障害で発症することがある（無自覚性低血糖）。 ・原因：インスリンやスルホニル尿素薬（SU薬）の過量・食事摂取不足、アルコール多飲、インスリノーマ、副腎不全、重症肝障害、敗血症など。SU薬によるものは遷延・再発しやすく、経過観察が必要である。

原因不明の意識障害への初期対応

1. ABC（気道・呼吸・循環）の評価と安定化、モニター装着、静脈路確保 2. 簡易血糖測定 → 低血糖ならブドウ糖静注（必要に応じてビタミンB1を併用） 3. 神経学的評価（瞳孔所見、対光反射、麻痺の有無など）、病歴の聴取（家族・目撃者・所持品） 4. 血液検査、血液ガス分析、頭部CT・MRI、薬物スクリーニング、髄液検査などを状況に応じて行う