派手な出血より「呼吸数」―START法で救える命を選ぶ災害トリアージ

状況の整理

大型バスを含む多重衝突事故で、現場にはすでに約30名の傷病者がおり、なお救出が続いている。しかも救護所の医療資源は十分でない。つまり「傷病者の数・重症度」が「その場で使える医療資源」を上回っている状態であり、これは多数傷病者事故（MCI：mass casualty incident）、すなわち災害医療の状況にあたる。

平時の救急医療との違い

平時は目の前の一人ひとりに最善を尽くし、最重症者から全力で治療する。一方、資源が足りない災害時の目標は「限られた資源で、できるだけ多くの人を救命すること」に変わる。そのため、救命の可能性が高く、かつ治療をすぐに始めないと命にかかわる傷病者を最優先とし、すでに救命が見込めない傷病者や、待っても命に別状のない傷病者の優先度は下がる。この選別がトリアージ（triage）である。

一次トリアージ：START法

現場で多数の傷病者を短時間でふるい分ける一次トリアージには、START（Simple Triage And Rapid Treatment）法が広く用いられる。1人あたり30秒〜1分程度で、次の順に判定する。 1. 歩行できる → 緑（軽症、保留群） 2. 歩行できない場合、呼吸をみる。呼吸がなければ用手的に気道を確保し、それでも呼吸がなければ → 黒（死亡・救命困難群）。気道確保で呼吸が出現すれば → 赤 3. 呼吸数が30回/分以上（日本の運用では9回/分以下も含む）→ 赤（最優先治療群） 4. 循環：橈骨動脈を触知できない、または毛細血管再充満時間（CRT）が2秒を超える → 赤 5. 意識：簡単な指示に従えない → 赤 6. 上記のいずれにも当てはまらない → 黄（待機的治療群）

本問の考え方

各傷病者を上の手順に当てはめると、歩行可能な3名は緑、気道確保後も無呼吸の開放性脳損傷例は黒、歩行できず呼吸数36/分の傷病者だけが赤となる。赤は「直ちに治療すれば救命できる可能性が高い群」であり、救護所への搬送を最も優先すべきである。外見上の派手さ（出血・開放骨折）や訴えの強さではなく、生理学的な指標（歩行・呼吸・循環・意識）で機械的に判定するのがSTART法の要点である。

トリアージ・タッグ

判定結果は、傷病者の右手首（負傷などで使えなければ左手首、右足首、左足首の順）に付けるトリアージ・タッグで示す。タッグは下の切り離し部分の色で区分を表す。 ・赤（区分Ⅰ）：最優先治療群（重症）。直ちに処置を行えば救命できる。例：気道閉塞、呼吸困難、ショック、意識障害など ・黄（区分Ⅱ）：待機的治療群（中等症）。数時間、治療を待っても生命に危険はないが、いずれ医療機関での治療が必要 ・緑（区分Ⅲ）：保留群（軽症）。歩行可能で、専門医の治療をほとんど必要としない ・黒（区分0）：死亡群・救命困難群（不処置群）

一次トリアージと二次トリアージ

・一次トリアージ：災害現場などで、多数の傷病者を短時間でふるい分ける。START法が代表で、歩行・呼吸・循環・意識の4項目で判定する。 ・二次トリアージ：救護所や病院前などで、より詳しく評価する。代表的なのがPAT（Physiological and Anatomical Triage）法で、第1段階で生理学的評価（意識、呼吸、脈拍、血圧、SpO2など）、第2段階で解剖学的評価（全身観察による重症外傷の有無）を行い、さらに受傷機転や要配慮者（小児・高齢者・妊婦など）かどうかを考慮する。

トリアージの原則

・トリアージは一度で終わらず、搬送前・救護所到着時など、場面ごとに繰り返し行う。状態の変化により区分は上下する。 ・判定中は気道確保や圧迫止血などの最小限の処置にとどめ、治療に時間をかけない。 ・災害医療の基本概念としてCSCATTT（Command and control：指揮命令、Safety：安全、Communication：情報伝達、Assessment：評価、Triage：トリアージ、Treatment：治療、Transport：搬送）がある。