CRP 10でも外来でいい？―A-DROPで決める市中肺炎の「治療の場」

所見の整理

・52歳の男性。3日前からの発熱、咳嗽、膿性痰。病院や施設とは関係なく日常生活の中で発症しており、市中肺炎（community-acquired pneumonia：CAP）として扱う。 ・既往に内服治療中の糖尿病がある。 ・食事・飲水は普段どおりでき、意識は清明。 ・体温39.1℃、脈拍112/分と高熱・頻脈はあるが、血圧140/86mmHgと循環は保たれ、呼吸数18/分、SpO2 97%（室内気）と呼吸状態にも問題はない。 ・左下胸部で水泡音（coarse crackles：粗い断続性ラ音）を聴取し、胸部エックス線写真では左下肺野に浸潤影があり、心陰影（左第4弓）の境界が不鮮明になっている（シルエットサイン陽性）。胸水は目立たない。 ・白血球17,900（好中球優位）、CRP 10.6mg/dLと細菌感染を示す炎症所見。AST・ALTは軽度上昇。尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.8mg/dLで腎機能・脱水の指標は正常範囲。血糖150mg/dL。 ・喀痰Gram染色でGram陽性双球菌、尿中肺炎球菌抗原陽性。 以上から、肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）による左下葉の市中肺炎と診断できる。

設問の考え方：重症度判定と治療の場の決定

市中肺炎では、診断がついたら次に重症度を評価し、外来・一般病棟・集中治療室（ICU）のどこで治療するかを決める。日本ではA-DROPスコアが広く用いられ、以下の5項目で判定する。 ・A（Age）：男性70歳以上、女性75歳以上 ・D（Dehydration）：尿素窒素21mg/dL以上または脱水あり ・R（Respiration）：SpO2 90%以下（PaO2 60Torr以下） ・O（Orientation）：意識障害あり ・P（Pressure）：収縮期血圧90mmHg以下 該当項目数により、0項目は軽症で外来治療、1〜2項目は中等症で外来または入院、3項目は重症で入院、4〜5項目（またはショックを伴うもの）は超重症でICUを含む入院治療が目安とされる。 本例は52歳男性（A：該当せず）、尿素窒素16mg/dLで飲水もでき脱水なし（D：該当せず）、SpO2 97%（R：該当せず）、意識清明（O：該当せず）、収縮期血圧140mmHg（P：該当せず）で0点、すなわち軽症である。経口摂取が可能で内服薬も服用できるため、外来での治療が適切と判断される。患者への説明もこの判断に沿ったものを選ぶ。

市中肺炎の診療の流れ

1）診断：発熱・咳嗽・膿性痰などの症状、聴診所見、胸部画像での新たな浸潤影。 2）重症度評価と治療の場の決定：A-DROPなどのスコアを用いる。敗血症の有無（qSOFAなど）の評価も併せて行う。 3）原因微生物の推定：喀痰Gram染色・培養、尿中抗原（肺炎球菌、レジオネラ）、血液培養（入院例）など。 4）抗菌薬治療と経過観察：治療開始後48〜72時間で効果を判定する。

A-DROPによる重症度分類と治療の場（目安）

・軽症（0項目）：外来治療 ・中等症（1〜2項目）：外来または一般病棟 ・重症（3項目）：入院（一般病棟） ・超重症（4〜5項目、ショックがあれば1項目でも）：ICUを含む入院 海外ではCURB-65（Confusion、Urea、Respiratory rate、Blood pressure、65歳以上）やPSI（Pneumonia Severity Index）が用いられる。いずれも炎症マーカーの値は判定項目に含まれない点に注意する。 なお、スコアが低くても、経口摂取ができない、内服を守れない、独居で見守りがないなど社会的事情がある場合は入院を考慮する。

肺炎球菌性肺炎の特徴

・市中肺炎の原因菌として最多。Gram陽性の双球菌（ランセット形）で、莢膜をもつ。 ・高熱、悪寒戦慄、さび色の膿性痰、大葉性肺炎像が典型的である。 ・尿中抗原検査は迅速で有用だが、過去の感染で陽性が持続することがある。 ・治療はペニシリン系（外来なら高用量アモキシシリン、入院ならアンピシリンやペニシリンGなど）が基本となる。 ・予防として65歳以上や基礎疾患のある人への肺炎球菌ワクチン接種が推奨される。