穿孔の向こうに何が見える？―鼓膜写真は「向き」と「4象限」で読み解く

問われていること

慢性化膿性中耳炎の右耳の鼓膜写真を読影し、写真の中に見えている構造と見えていない構造を区別できるかを問う問題である。

鼓膜写真の向きの確認

鼓膜写真を読むときは、まず左右と前後を決める。右耳では、写真の右側が前方（顔側）、左側が後方（後頭側）となる。ツチ骨柄は鼓膜の上方から中心（臍部）に向かって、後下方へ斜めに走る白い線状の構造として見える。鼓膜は、ツチ骨柄の延長線とそれに直交する臍部を通る線で、前上・前下・後上・後下の4象限に分けて位置を表現する。

本症例の所見

・鼓膜の中央付近に大きな穿孔があり、穿孔を通して中耳腔の内側壁（岬角）が透見できる。穿孔は鼓膜辺縁（鼓膜輪）に達しない中心性穿孔であり、慢性化膿性中耳炎に典型的な所見である。 ・穿孔の上縁にはツチ骨柄が見える。 ・穿孔の後上縁から奥に、アブミ骨がわずかに確認できる。 ・残存鼓膜の前方から下方にかけて、厚く白色の弧状の病変が広がっている。これは鼓膜石灰化（鼓室硬化による石灰沈着）であり、炎症を繰り返した鼓膜にしばしばみられる。

耳管開口部の位置

耳管の鼓室側開口部（鼓室口）は、中耳腔の前壁の上方、すなわち鼓膜の前上象限の奥に位置する。本例では、前方の残存鼓膜と白色の石灰化病変に覆われているため、穿孔を通しても耳管開口部は観察できない。 したがって、写真で視認されない構造は耳管開口部である。

鼓膜の正常構造

・緊張部と弛緩部：鼓膜の大部分は緊張部で、上方の小さな領域が弛緩部（Shrapnell膜）である。 ・ツチ骨柄と短突起：緊張部の上方にツチ骨短突起が小さな突出として見え、そこから臍部へツチ骨柄が走る。 ・光錐：臍部から前下方へ向かう三角形の光の反射。右耳では写真の右下、左耳では左下に見える。 ・4象限：ツチ骨柄の延長線と、それに直交し臍部を通る線で前上・前下・後上・後下に分ける。 ・鼓膜の奥の構造：後上象限の奥にキヌタ骨長脚とアブミ骨、後下象限の奥に正円窓（蝸牛窓）、前上象限の奥に耳管鼓室口がある。

慢性中耳炎の分類と特徴

1. 慢性化膿性中耳炎（慢性穿孔性中耳炎） ・緊張部の中心性穿孔が特徴。耳漏を繰り返し、伝音難聴を呈する。 ・耳漏の起炎菌として黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）や緑膿菌が多い。 ・保存的治療（耳洗浄、点耳薬など）で耳漏を止めたうえで、鼓膜形成術や鼓室形成術で穿孔を閉鎖し、聴力の改善を図る。 2. 真珠腫性中耳炎 ・弛緩部の陥凹や辺縁性穿孔、白色の角化物の堆積が特徴。骨破壊性に進展し、顔面神経麻痺、内耳瘻孔（めまい）、頭蓋内合併症の原因となるため、手術による摘出が原則である。 3. 鼓室硬化症 ・中耳炎を繰り返した後に、鼓膜や鼓室粘膜に硝子化・石灰沈着が起こる。鼓膜の白色斑として見え、耳小骨の固着をきたすと伝音難聴が進行する。

耳管の役割

耳管は中耳腔と上咽頭を結ぶ管で、中耳腔の換気（圧の調整）、排泄、防御の働きをもつ。鼓室側の開口部は前上方、咽頭側の開口部は上咽頭の側壁（下鼻甲介後端の後方）にある。